Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине
Принимаем заказы круглосуточно. Обрабатываем с 10 до 18 с понедельника по пятницу.

Неотложные состояния в паллиативной медицине

Компрессия спинного мозга:

Компрессия спинного мозга – тяжелое и частое осложнение онкологического заболевания. У онкологических больных сдавление спинного мозга может быть обусловлено метастазами в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков), повреждающим действие костных фрагментов, смещением позвонков или гематомой в субдуральном пространстве спинного мозга.

Своевременно установленный диагноз и быстро начатое лечение очень важны для предотвращения повреждений функций спинного мозга.
В течение последних пяти лет своей жизни почти у 2,5-5% онкологических больных и 10-15% пациентов с метастазами в позвоночник наблюдается хотя бы один эпизод компрессии спинного мозга. Наиболее часто компрессия спинного мозга возникает вследствие метастазирования рака молочной железы и легких (15-20% каждый). Также частыми причинами развития синдрома злокачественной компрессии спинного мозга являются неходжкинская лимфома, множественная миелома, рак почки, колоректальный рак, саркома и рак с неуточненной первичной локализацией.
Сдавление спинного мозга может наблюдаться на любом уровне, однако чаще бывает на уровне грудного отдела (60%), реже поясничного и шейного. У 10-30% пациентов наблюдается вовлечение нескольких отделов позвоночника.
Первым симптомом является вновь возникшая или усилившаяся боль в эпидуральном пространстве. Болевой синдром может опережать появление других симптомов на несколько недель или месяцев.
Слабость в нижних конечностях отмечает 75% пациентов. Свои ощущения они обычно описывают, как тяжесть, волочение, неустойчивость походки. Нарушение чувствительности наблюдается у половины пациентов. Обычно нарушения начинаются в виде онемения большого пальца ноги, постепенно поднимаясь до уровня, соответствующего уровню компрессии. Нередко пациенты описывают ощущение похолодания. Более чем у половины пациентов наблюдается проявление вегетативной дисфункции: недержание мочи, нарушение работы анального сфинктера, задержка мочи, запоры, сексуальная дисфункция, нарушения мышечного чувства.
У больных с компрессией спинного мозга может наступить полный паралич, либо моторные функции ниже уровня компрессии могут быть частично сохранены.
Тщательный опрос пациента и внимательное обследование позволяет установить время начала компрессии спинного мозга и ее уровень.
При рентгенографии в прямой проекции более у 2/3 пациентов выявляются изменения тел позвонков на уровне компрессии спинного мозга (эрозия и утрата отростков, частичный или полный коллапс тел позвонков). В тоже время из-за сдавления позвоночника, в 10-17% случаев рентгенограмма показывает ложноотрицательный результат. Метастазы на рентгенограммах видны только в том случае, если разрушено 50% и более костной ткани.
Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением является золотым стандартом диагностики компрессии спинного мозга. При отсутствии возможности провести МРТ диагноз подтверждается с помощью КТ и/или миелографии.

Лечение:

Лечение заключается в обеспечении неподвижности позвоночника с помощью жесткого щита, специальных ортопедических корсетов, воротников. Также назначаются кортикостероидные гормоны, способствующие уменьшению отека спинного мозга. Плюс терапия для лечения болевого синдрома, запоров, профилактики осложнений стероидной терапии и пролежней.
В некоторых случаях рекомендована лучевая терапия, когда ожидаемая продолжительность жизни не более 3 месяцев, а компрессия спинного мозга имеется более чем на одном уровне. Также показанием к лучевой терапии является паралич, длящийся более 12-24 часов, наличие сопутствующих заболеваний, при которых невозможно хирургическое лечение.
Показания к хирургическому лечению: относительно удовлетворительное общее состояние больного и ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев, клинические признаки нестабильности позвоночника, сдавление нервных стволов вследствие прямого распространения опухоли, рецидив после предшествующей лучевой терапии в области компрессии спинного мозга.
Химиотерапия или гормонотерапия может быть проведена в качестве первой линии для опухолей, чувствительных к цитостатикам или гормональным препаратам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, рак молочной железы, рак предстательной железы).

Терминальный уход.

Пациенты в терминальной стадии неизлечимой болезни, у которых развилось сдавление спинного мозга, не получат улучшения от активного лечения. Небольшое улучшение может принести назначение кортикостероидов, применение лучевой терапии может рассматриваться также для контроля боли. Развитие паралича ухудшит качество жизни этих пациентов, но болезненность, возможно, будет меньше, чем они испытают при госпитализации, обследовании, хирургическом лечении и лучевой терапии.

Синдром верхней полой вены:

Синдром верхней полой вены (СВПВ) – неотложное состояние, связанное с нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены.
Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса:

  • сдавливание вены извне;
  • прорастание стенки вены злокачественной опухолью;
  • тромбоз верхней полой вены;
  • осложнения, связанные с длительным использованием венозного катетера.

Злокачественным опухолям, которые наиболее часто осложняются развитием СВПВ, относятся немелкоклеточный и мелкоклеточный рак легкого (особенно правосторонний), неходжкинские лимфомы и метастатические формы рака молочной железы. Реже развитие СВПВ наблюдается у больных с метастатическим раком яичка, мезотелиомой и другими формами злокачественных новообразований.
Нельзя забывать, что причиной развития СВПВ может быть целый ряд неонкологических заболеваний (туберкулез, сифилис, загрудинный зоб, гистиоплазмоз и др.).
Ранние признаки развития СВПВ: периорбитальный отек («мешки под глазами»), одутловатость лица, покраснение конъюнктивы, которые наиболее заметны утром после сна. Кашель, одышка, боль в грудной клетке также относятся к ранним признакам заболевания. Поздние симптомы включают в себя набухание вен шеи, грудной клетки, тахипноэ (частое дыхание), плетору (увеличение объема циркулирующей крови), цианоз (посинение). О тяжелом нарушении кровообращения в бассейне верхней полой вены говорит появление головной боли, нарушение зрения, отек соска зрительного нерва, появление судорог и нарушение сознания.

Диагностика:

Для диагностики СВПВ может быть достаточно жалоб, анамнеза и данных непосредственного исследования больного. Рентгенография и томография показаны всем больным в случаях неотложных состояний или с подозрением на нарушения проходимости верхней полой вены. Рентген позволяет выявить патологический процесс, степень его распространенности и определить границы для последующей лучевой терапии.
Компьютерная томография может быть наиболее информативной и позволяет уточнить контуры опухолевого процесса, степень поражения лимфатических узлов.
При отсутствии морфологического диагноза необходимо проведение всех возможных исследований: цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием смывов из бронхов, медиастеноскопия с биопсией, биопсия лимфатического узла, стернальная пункция и т.д.
В тех случаях, когда планируется проведение тромболитической терапии (восстановление кровотока по закупоренным сосудам), необходимо проведение КТ головного мозга (для исключения метастазов в головной мозг).

Лечение:

Оптимальное лечение зависит от причин, вызвавших СВПВ, и скорости развития заболевания.
Начальная тактика заключается в придании пациенту удобного положения, как правило, сидя. Если пациент лежит, необходимо поднять головной конец кровати (для снижения гидростатического давления). Необходимо обеспечить адекватное обезболивание, коррекцию одышки с помощью бензодиазепинов и/или опиоидов. Также возможно проведение оксигенотерпии (лечение с применением кислорода), которую в последующем, при улучшении состояния больного – прекратить.
Медикаментозное лечение включает назначение дексаметазона, фуросемида, антиконвульсантов.
Чрескожная имплантация внутрисосудистого эндопротеза (стента) позволяет добиться быстрого обратного развития клинической симптоматики. Ее применяют при тяжелых случаях. Стентирование – паллиативный метод, он не устраняет причину, вызвавшую СВПВ.

Лучевая терапия крупными фракциями является высокоэффективным методом лечения СВПВ, особенно при немелкоклеточном раке легкого. Эффективность ее составляет 70-90%, но возникает не ранее чем через 1-2 недели.
Химиотерапевтическое лечение предпочтительнее проводить при наличии опухолей, высокочувствительных к цитостатикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, герминогенные опухоли, рак молочной и предстательной желез).
Комбинированная терапия (химиотерапия и лучевая терапия) показана при мелкоклеточном раке легкого, лимфопролиферативных заболеваниях. Одна такая комбинированная терапия часто связана с увеличением числа осложнений, поэтому лучше ее проводить поэтапно (сначала лечение цитостатиками, затем облучение, или наоборот).

Гиперкальциемия:

Гиперкальциемия, повышение концентрации кальция в плазме крови у онкологических больных – угрожающее жизни состояние, приводящее к прогрессирующему нарушению функций головного мозга и почек.
Гиперкальциемия наблюдается у 20-30% онкологических пациентов, наиболее часто это состояние осложняет течение немелкоклеточного рака легкого, рака головы и шеи, пищевода, молочной железы, почки, а также лимфом и множественной миеломы. Развитие гиперкальциемии является плохим прогностическим фактором – до 50% больных с тяжелой гиперкальциемией умирают в течение месяца.
Общие симптомы: обезвоживание, слабость, усталость, снижение массы тела, жажда, головная боль, апатия, психические нарушения, судороги, спутанность сознания, кома. Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, панкреатит, метеоризм. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны брадикардия, гипотония, аритмия, асистолия.
Гиперкальциемия часто диагностируется несвоевременно или не устанавливается вообще, т.к. больные склоны трактовать многие симптомы как проявления прогрессирования онкологического заболевания.
Каждый случай гиперкальциемии требует неотложных мероприятий. Больному назначается гидратация и кальцийурез, фуросемид, бисфосфонаты или глюкокортикоиды. В случае развития острой почечной недостаточности показано проведение диализной терапии.

Синдром распада опухоли:

Синдром распада опухоли – состояние, требующее неотложных мер. При синдроме распада опухоли наблюдаются многочисленные нарушения функций почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.
Синдром распада опухоли наблюдается у 5-6% пациентов и наиболее часто встречается при наличии большого объема опухолевых масс, острых лейкозах и высокодифференцированных лимфомах.
Синдром распада опухоли выражается в желудочно-кишечных расстройствах (тошнота, рвота, диарея, анорексия). Позже появляются признаки почечной недостаточности и угнетения ЦНС. Также развивается судорожный синдром и различные нарушения сердечного ритма.

Лечение:

Основу лечения составляет адекватная гидратация. Также назначаются препараты для коррекции сопутствующих симптомов. В тяжелых случаях целесообразно проведение диализной терапии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):

Частота тромбоэмболических осложнений у онкологических больных достигает 15%, при этом ТЭЛА является одной из ведущих причин смерти. Наиболее часто тромбоз глубоких вен голени и ТЭЛА наблюдается у больных с раком поджелудочной железы, легкого и других муцин-секретирующих опухолей.
Тромбоэмболия легочной артерии связана с жалобами на одышку, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель, боль в нижних конечностях, кровохарканье, учащенное сердцебиение. Во время проводимых исследований определяется тахипноэ (частое дыхание), мелкопузырчатые хрипы или скрипы в органах дыхания, отеки нижних конечностей, тахикардия, усиление легочного компонента, сухие хрипы, лихорадка.
У пациентов с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА диагноз подтверждается с помощью КТ ангиографии или сцинтиграфии легких. Пациентам с низкой вероятностью ТЭЛА необходимо провести УЗДГ (дуплексное сканирование) глубоких вен нижних конечностей.

Лечение:

Лечение включает в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарин), компрессионное бинтование нижних конечностей, симптоматическую терапию (кислород, анальгетики, бронходилататоры). Пациенты должны получать длительную профилактическую терапию низкомолекулярным гепарином в течение не менее 6 месяцев (оптимально — пожизненно).
Пациентам с высоким риском кровотечения назначается дальтепарин. У пациентов с наличием противопоказания к антикоагулянтам, следует рассмотреть возможность имплантации кава-фильтра (ловушка для тромбоза)