Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине
Принимаем заказы круглосуточно. Обрабатываем с 10 до 18 с понедельника по пятницу.

Лечение пациентов с хроническим болевым синдромом

Боль при тяжелых хронических заболеваниях приносит немало страданий. Каждый человек ее чувствует по-своему, однако, в большинстве своем симптомы этой боли для одних и тех же раковых заболеваний одинакова и сопровождается похожим набором патологий. Ниже мы приводим их описание.

Объем обследования онкологических больных с хроническим болевым синдромом зависит от данных анамнеза и выявленных симптомов. Поэтому план обследования для каждого больного составляется индивидуально. И в каждом конкретном случае характер беседы врача и пациента должен соответствовать ситуации. Следует учитывать, что у онкологических больных могут наблюдаться комплексы симптомов одновременно, например, боль, слабость и депрессия.
С помощью родственников врач оценивает влияние болевого синдрома на эмоциональный фон и психологический статус, а также на возможность больного выполнять бытовые и социальные функции. Может ли пациент самостоятельно ухаживать за собой, есть ли у него общение вне дома, испытывает ли он чувство тревоги и депрессии и т.д.
Медицинская карта больного позволит оценить характер лечения, его продолжительность, дозы препаратов, схемы их введения. А также на основании карты и вопросов врач выясняет, какие были побочные эффекты от лечения. При этом следует иметь в виду, что многие побочные эффекты связаны не с применением препаратов, а с самой болезнью, например, рвота, тошнота, плохой аппетит, запоры и т.д. Проявлением побочного действия лекарств следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии.

Принципы лекарственной терапии хронического болевого синдрома:

Основные принципы:

  • подход к назначению лечения должен быть индивидуальным;
  • выбор препарата осуществляется в зависимости от типа и интенсивности боли;
  • лечение осуществляется по восходящей, в соответствии с анальгетической лестницей ВОЗ: при слабых болях – ненаркотические анальгетики, при умеренной боли – слабые опиоиды, при сильной боли – сильные опиоиды;
  • преимущество отдается неинвазивным методам введения препаратов (через рот или с помощью специального пластыря, или говоря медицинским языком – перорально и трансдермально);
  • препараты следует назначать по часам, а не по требованию;
  • препараты следует назначать в адекватных дозах;
  • интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии с тяжестью боли и особенностями фармакокинетических свойств препарата и его лекарственной формы;
  • необходимо предотвращать развитие побочных эффектов;
  • следует обеспечить наблюдение за пациентом.

Качество жизни пациента оценивается по шкале физической активности: 1 – нормальная физическая активность, 2 – незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 – умеренно снижена (менее 50% дневного времени больной проводит в постели), 4 – значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 – минимальная (полный постельный режим).
Для более детальной оценки качества жизни пациента применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, который включает учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.
В идеале следует провести полное физическое обследование пациента. В ряде случаев из-за тяжести состояния или значительной выраженности болевого синдрома, это бывает затруднительно. Приходится ограничиваться наблюдением за пациентом в состоянии покоя и при переносимой активности с оценкой выражения лица, общей позы, сегментарных поз, диапазона движений, а также пальпацией болезненных участков.
Из гуманных соображений сложные исследования, требующие проникновения инструментов внутрь организма, у тяжелобольных проводятся только по специальным показаниям. Главным для врача в такой ситуации становится не постановка развернутого диагноза, а уменьшение боли и страданий этого конкретного пациента.
На основании диагностических данных устанавливаются локализация, причина, тип, интенсивность хронической боли, сопутствующие осложнения и психический статус пациента, что дает возможность определить план дальнейшего лечения.

Применение опиоидов:

Титрование дозы опиоидов. Одним из основных принципов применения опиоидов является прием по часам. В то же время следует учитывать необходимость введения дополнительных к базовой дозе, так называемых спасительных доз препаратов короткого действия, обычно составляющих от 5 до 15% от общей суточной дозы базовой терапии. При необходимости введения 4-6 спасительных доз следует увеличить дозу базовой опиоидной терапии не менее чем на 30-50% от предыдущей.
Ротация опиоидов. Под ротацией опиоидов понимают замену одного опиоида на другой с целью повышения соотношения польза/риск. Основным показателем к ротации является возникновение резистентных побочных эффектов (особенно это касается нарушения когнитивных способностей, галлюцинаций, миклонуса (вздрагивание мышц) и тошноты). Другим показанием является возникновение сопротивляемости к опиоиду, которая выражается в отсутствии анальгетического эффекта и наличии побочных эффектов при увеличении дозы препарата.

В настоящее время не существует каких-либо четких рекомендаций по выбору опиоидов при ротации, обычно учитываются их фармакологические свойства и противопоказания.
Профилактика и лечение побочных эффектов опиоидной терапии:
При лечении хронической боли высокой интенсивности следует учитывать, что анальгезия – лишь одно из многочисленных свойств опиоидов. В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать седацию (подавленность сознания), снижение физической активности, тошноту, рвоту, запоры, задержку мочи и другие нежелательные побочные явления, ухудшающие самочувствие и качество жизни больного.
Распространенные побочные эффекты: запоры, тошнота, седация, угнетение сознания, галлюцинации, усиленное потоотделение, сухость во рту.
Редкие побочные эффекты: задержка мочеиспускания, кожный зуд, делирий (психическое расстройство), миоклонус (внезапное вздрагивание мышц), гиперальгезия (повышенная чувствительность к боли), судороги, угнетение дыхания.
Общие принципы борьбы с побочными эффектами наркотических анальгетиков (опиоидов) включают в себя:

  • активную профилактику;
  • изменение режима дозирования или способа введения;
  • замену препарата;
  • применение лекарственных средств, устраняющих побочные эффекты;
  • использование способа введения, который сводит к минимуму концентрацию лекарства в зоне возможного развития побочного действия.

Запоры. Запоры являются наиболее частым постоянным побочным эффектом при длительном лечении опиоидами. Активная профилактика развития запоров предполагает перед назначением препаратов рекомендовать увеличение потребление жидкости и содержания в рационе клетчатки. Лекарственная профилактика заключается в назначении препаратов сены в сочетании с размягчителями стула (докузат натрия).
Цель терапии заключается в достижении эффективной и безболезненной дефекации ежедневно или через день. При отсутствии эффекта от стимулирующих слабительных в максимальных терапевтических дохах рекомендуется добавить осмотические (лактулоза) и/или солевые (магнезия) слабительные. Возможно применение очистительных клизм.
Также следует рассмотреть возможность замены опиоидных препаратов.
Тошнота. Тошнота развивается примерно у четверти больных, получающих терапию опиоидами. Как правило, профилактические меры перед началом терапии не требуются, обычно развитие тошноты и рвоты является побочным эффектом. Для лечения тошноты врач назначает препараты в зависимости от наличия относительных противопоказаний ввиду сопутствующих заболеваний или предполагаемого лекарственного взаимодействия.
Для этой цели применяются антигистаминные препараты (дефингедрамин, меклизин), антипсихотики (галоперидол, прометазин), метоклпрамид, антагонисты серотониновых рецепторов (гранисетрон, ондансетрон) и кортикостероиды. Препараты могут применяться в комбинации.
Побочные эффекты со стороны ЦНС. Седация и снижение когнитивных способностей (нарушение внимания, памяти и т.д.) являются наиболее частыми побочными эффектами со стороны центральной нервной системы (ЦНС). В большинстве случаев эти побочные эффекты носят переходящий характер, однако в ряде случаев с ними приходится бороться на протяжении всего времени терапии опиоидами.
Ощутимый седативный эффект (чувство подавленного сознания) наблюдается у 20-60% пациентов в начале применения опиоидов и при увеличении их дозы. Для его устранения иногда используются психостимуляторы, например, кофеин.
Для коррекции когнитивных нарушений применяются антипсихотические средства. Для лечения делирия применяются галоперидол и хлорпромазин, также возможно назначение других антипсихотических средств.
Передозировка и угнетение дыхания. Угнетение дыхания редко наблюдается у пациентов, длительно получающих опиоиды, но когда боль купирована, то пациент может глубоко заснуть. А это повышает риск западения языка. В таких ситуациях достаточно разбудить пациента.
Передозировка характеризуется нарастающей седацией и увеличением продолжительности дыхательных пауз. При частоте дыхательных движений 8 и менее в минуту прекращается введение опиоида, проводятся стимуляция пациента, кислородотерапия и введение антагониста опиоидных рецепторов (налоксона).
Налоксон используется в стандартном разведении: 0,4 мг в 10 мл изотонического раствора хлорид натрия или 5% глюкозы (по 0,5 мл внутривенно каждые 2 минуты) до достижения частоты дыхания 10 и более в минуту. При этом доза должна тщательно титроваться, чтобы не получить синдром отмены с сильными судорогами и болью. Следует подчеркнуть, необоснованное назначение налоксона онкологическим больным приводит к ухудшению состояния и рецидиву боли.
Толерантность и зависимость при лечении опиоидами. При лечении опиоидами могут развиваться несколько нейробиологических феноменов, которые влияют на дальнейшую тактику ведения пациентов.
Толерантность (привыкание) – это состояние, когда пациент привыкает к препарату и со временем из-за этого снижается его анальгетический эффект. Привыкание не является психической зависимостью, этот термин применим тогда, когда больной при стабильных дозах чувствует, что обезболивающий эффект стал меньше.
При возникновении привыкания применяют адъювантные препараты, которые сами по себе оказывают обезболивающее действие, а также препараты, повышающие анальгетический эффект опиоидов (блокаторы кальциевых каналов или клонидин). Также может помочь ротация опиоидов.
Физическая зависимость – это состояние адаптации, которое проявляется для определенных лекарственных препаратов синдромом отмены. Этот синдром может развиваться при резком прекращении приема препарата, быстром снижении дозы, уменьшении концентрации в крови или введении антагониста. Следует отметить, что сама по себе физическая зависимость не является доказательством психической зависимости.
Синдром отмены, или абстиненция, выражается беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией (слюнотечение), слезотечением, ринореей (выделения из носа), избыточным потоотделением, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей.
Длительность и тяжесть абстинентного синдрома зависят от времени полураспада опиоида – от 6 до72 ч.
Синдрома отмены можно избежать постепенным снижением дозы опиоида: в течение первых двух дней давать половину предыдущей суточной дозы в 4 приема с интервалами в 6 часов, уменьшая дозу на 25% каждые следующие 2 дня. Этого графика следует придерживаться до достижения общей суточной дозы, эквивалентной 30 мг перорального морфина для взрослых или 0,6 мг/кг в сутки для детей.
После двух дней приема в минимальной дозе анальгетик может быть отменен. Беспокойство, тахикардия, потоотделение и другие длительно сохраняющиеся вегетативные симптомы можно уменьшить применением клонидина.
Психическая зависимость (патологическое пристрастие или наркомания) представляет собой первичное хроническое заболевание, в основе которого лежат нейробиологические нарушения, развивающиеся под влиянием генетических, психосоциальных причин и воздействия факторов внешней среды.

Адъювантная терапия:

Под адъювантными лекарственными средствами подразумевается группа препаратов, которые применяют не для лечения болевого синдрома, а для увеличения диапазона действия классических противоболевых средств. При этом они тоже обладают анальгетическим действием при некоторых состояниях.
К ним относятся: антидепрессанты, кортикостероиды, нейролептики, противоопухолевые средства, мышечные релаксанты и т.д.

Лечение нейропатической боли:

Под нейропатической болью подразумевают болевой синдром, вызванный первичным поражением нервной системы.
Нейропатический болевой синдром у онкологических больных может быть четырех типов: связанный с наличием опухоли, связанный с лечением, связанный с опоясывающим герпесом и связанный с сопутствующими заболеваниями.
Диагностику нейропатической боли может облегчить использование опросника.
НПВС и парацетамол практически неэффективны у больных с нейропатической болью. Данный вид боли относительно не чувствителен к опиоидным анальгетикам, поэтому для достижения эффекта могут потребоваться высокие дозы, чреватые развитием тяжелых побочных эффектов.
Для лечения нейропатической боли рекомендуются антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин или цитолапрама). При отсутствии эффекта возможна их комбинация с последующим добавлением кортикостероидов, баклофена или опиоидных анальгетиков.
При выраженном болевом синдроме, невосприимчивом к опиоидам и антикольвунсантам, возможно назначение лидокаина (2-5 мг/кг в виде инфузии в течение 30 мин), обкалывание болевых зон. Локальный эффект достигается при применении лидокаина в виде пластыря, а также при использовании капсаицина в виде мази. В тяжелых случаях применяются инвазивные методы лечения.

Лечение психогенной боли:

Психогенная боль при онкологических заболеваниях вызвана не физической болью, а внушением такой боли. Когда физическая боль подавлена препаратами и лечением, но пациент продолжает испытывать боль.
При психогенных болевых синдромах выделяют три ведущих механизма:

  • Соматизация – развитие соматических нарушений при психопатологических состояниях. В таких случаях психическое расстройство трансформируется в соматические жалобы. Пациент отмечает у себя болезни внутренних органов, рассказывает о них врачу, в результате бессознательно достигается снижение психического напряжения.
  • Рефлекторное напряжение мышц, обусловленное психологическими проблемами, приводит к развитию болезненного дискомфорта.
  • Бред и галлюцинации у пациентов с психозами (редко).

Для хронических болевых психических расстройств характерно сочетание боли и эмоционального конфликта.
Диагностическими критериями хронического соматоформного болевого расстройства являются:

  • наличие боли в одной или нескольких областях;
  • интенсивность боли вынуждает пациента регулярно обращаться за медпомощью;
  • психологические факторы являются определяющими в возникновении и усилении боли;
  • при обследовании пациента не удается установить физическую причину боли;
  • в случае идентификации физической боли жалобы пациентов выражены значительно сильнее, чем можно было бы полагать;
  • жалобы пациентов реально существуют и высказываются ими, как при симуляционных расстройствах.

В терапии психогенной боли используется комплексный подход – это психотерапия, рефлексотерапия, лечебная физкультура и фармакотерапия.
При доминировании депрессивных проявлений назначаются антидепрессанты, при наличии тревожно-фобических расстройств – анксиолитики бензодиазепинового ряда и антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом.

Лечение «прорывной» боли:

Прорывная или пронзительная боль возникает спонтанно или в области определенных зон при том, что пациент получает адекватный эффект от противоболевой терапии. Выделяют три вида прорывной боли: спонтанную (возникающую без видимой причины), эпизодическую (возникает из-за произвольных факторов, например, в процессе движения и из-за непроизвольных, например, боль в области мочевого пузыря после мочеиспускания) и боль в конце интервала дозирования анальгетиков.
Характерные особенности прорывной боли: приступообразный характер, быстрое нарастание, непродолжительность и значительная интенсивность. Лечение такой боли имеет сложный характер. Как правило, прорывная боль возникает у пациентов, принимающих сильные опиоиды. Пациентам целесообразно рекомендовать вести дневник боли. Коррекция дозы и очередного времени введения препарата позволяет устранить боль в конце интервала дозирования.
Эпизодическая боль может быть устранена с помощью введения короткодействующих опиоидов. Но в домашних условиях это вызывает сложности.

Интервенционные методы лечения боли:

Интервенционные методы лечения боли подразделяются на методы нейроаблации и нейромодуляции. Нейроаблация предполагает прерывание боли с помощью механических (хирургических), химических или температурных воздействий – больной орган вырезают, облучают и т.п. Нейромодуляция заключается в том, что боль подавляется с помощью опиоидов или других препаратов, которые вводят внутрь мозговых оболочек или же с помощью стимуляции.

Физические методы лечения боли:

Лечение боли не может быть ограничено только медикаментозным воздействием. В ряде случаев облегчение пациенту может принести применение физических факторов: тепло, холод, свет, вода, механическое воздействие, динамическая нагрузка и электрический ток. Физические методы воздействия часто позволяют разорвать порочный круг: боль – мышечное напряжение – нарушение кровообращения – боль». Дополнительным, усиливающим положительный эффект фактором является доверительное общение при проведении физиотерапии.
Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов и общего костно-мышечного дискомфорта, связанного с неподвижностью и слабостью. Нагревание ослабляет боль благодаря прямому воздействию на ткани и как конкурентный раздражитель. Ощущение тепла тормозит болевой эффект на уровне ствола спинного мозга. Местный эффект теплового воздействия включает мышечную релаксацию, увеличение притока крови и податливости тканей. Теплолечение проводится с помощью грелок и специальных ламп. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатермией и микроволнами.
При этом теплолечение может вызвать повреждение тканей и противопоказано:

  • в зонах, прилегающих к металлическим или синтетическим протезам, а также в областях, содержащим костный цемент;
  • в зонах с пониженной чувствительностью, парализованных частях тела или для ишемизированных тканей;
  • в инфицированных зонах;
  • непосредственно над опухолевой областью.

Криотерапия позволяет за счет действия холода снизить местную воспалительную реакцию. Показана при мышечной спастической боли. Осуществляется локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой или орошением охлаждающего агента, такого как хлорэтил. Криотерапия противопоказана на участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кровоснабжением.
Электротерапия – лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты вызывают анальгезию, воздействуя на свободные нервные окончания. Токи высокой частоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.
Чрескожная электронейростимуляция  осуществляется с помощью электродов, располагаемых на коже. Вызывает электрическую активность в крупных нервных волокнах и тем самым тормозит болевые сигналы в спинном мозге. Показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии. Выбирать месторасположения электродов, частоту и интенсивность стимуляции пациент после консультации со специалистом может самостоятельно. Оптимальные параметры подбираются индивидуально. Начальная эффективность электронейростимуляциии высока, хотя при длительном применении успешное обезболивание наблюдается лишь в 15-20% случаев.
Местное применение конкурентных раздражителей, таких как холод, тепло, массаж, обезболивающие мази и капсаициновый крем стимулирует активность нейронов, подавляющих проведение болевых сигналов в спинном мозге.
Акупунктура тоже используется для облегчения боли, хотя механизм ее воздействия до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в акупуктурные точки или болезненную область. Это безопасный и дешевый метод, снижающий при успешном применении потребность в системных анальгетиках.

Механические виды терапии (прикосновения, массаж):

Могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофасциальными синдромами или общим костно-мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью. Сознательное прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согревающее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в лечении с использованием вибрационной терапиидля устранения мышечных болей, напряжений, болей после повреждения нервов и ампутаций.
Массаж приводит к выработке эндорфинов и является идеальным средством проявления участия к больному. Способствует общему, в том числе и мышечному расслаблению. Массаж должен подготавливать пациента к общей физической активности, а не заменять ее. Особым вариантом массажа является ароматерапия.
Физические упражнения, активные и пассивные, могут улучшить контроль боли и ослабить общий костно-мышечный дискомфорт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выработку эндорфинов, вызывает положительные эмоции и повышение настроения. По мере выполнения адекватных физических нагрузок может улучшаться общая физическая форма пациента, что приглушает негативные проявления основного прогрессирующего заболевания.
Мануальная терапия обычно практикуется для лечения болей в спине неонкологического происхождения. Онкологические больные часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии вероятности метастаз в позвоночнике, мануальная терапия противопоказана.
Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль, благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, а также у пациентов с повышенным весом. Вспомогательные устройства для ходьбы, такие как костыли, палки и ходунки, играют важную роль в профилактике болей, связанных с движением.

Психологические и психосоциальные аспекты лечения хронической боли:

При дополнении терапевтических противоболевых мероприятий методами психологической коррекции, пациенты быстрее и полноценнее справляются с физической болью, осложнившей течение прогрессирующего онкологического процесса.
Релаксационный метод лечения. Разными авторами рекомендуются применение самых разнообразных методов расслабления, как в сочетании, так и в отдельности. Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Прогрессивную мышечную релаксацию характеризует проходящее по всему телу постепенное и последовательное напряжение и расслабление всех 16 групп мышц. Последовательное расслабление групп мышц каждого участка тела с концентрацией внимания на ощущении теплоты и тяжести, но без предварительного напряжения, получило название аутогенной релаксации. Если пациент может мысленно сконцентрировать внимание на топографии болевых ощущений с конкретным представлением их локализации, способен при этом сконцентрироваться на удобном положении, при котором болевые ощущения становятся менее интенсивными, то для этого пациента будет более приемлем метод релаксации. Таким образом, у пациента может развиться так называемый «внутренний взгляд», состояние отрешенного наблюдения за своим внутренним состоянием, экстраполяционными характеристиками болевого синдрома, на работу внутренних органов с оценкой различных внутренних ощущений, которые при этом происходят.
Гипноз. При проведении данного метода релаксации профессиональным специалистом, при условии хорошей восприимчивости пациента к гипнозу метод считается ценным в лечении онкологической боли. Существует много разных видов гипноза, один из которых – внушение пациенту ощущения анестезии, блокирования боли. Возможно также внушение «замещения боли» — перемещение болевых ощущений в другую область тела, чтобы болеющая зона как бы отдохнула.
Терапия с помощью «биологической обратной связи» — это лечебный процесс, при котором пациент учится регулировать свои реакции на те или иные раздражители. Данный вид терапии использует различные электронные аппараты, которые улавливают и усиливают разные биологические сигналы, преобразуя их в доступные для восприятия конкретным пациентом. Существует несколько типов обратной биологической связи, в которых используются: мышечная активность и напряжение, кожная температура и ее градиенты, электрическая проводимость кожных покровов, энцефалография. Применяя эти методики, пациент учится снижать мышечное напряжение или уменьшать другие ответные реакции, вызывающие или усиливающие боль. Значение метода «биологической обратной связи» в лечении онкологической боли пока не определено.
Оперантные методики. Реабилитационная психотерапия или сопряженное лечение – это помощь пациентам в изменении болевого поведения и связанных с этим действий. Данный вид лечения включает психологическую поддержку, физиотерапию, трудотерапию и планирование профессиональной и социальной деятельности после лечения. Глобальные задачи такой программы состоят в снижении употребления обезболивающих средств, увеличения физической активности, оптимизации болевого поведения и ответных реакций, поощрения различных видов деятельности, характерных для здоровых людей.
Когнитивно-поведенческое лечение. Это такой метод, когда определяющим фактором поведения пациента является мышление. Задача заключается в том, чтобы помочь пациентам изменить свои мысли, убеждения и поведение. Убедить не зацикливаться на боли, на своих тревогах, не впадать в депрессию. Научить их особым навыкам, позволяющим купировать боль. Конечно, этот метод малопригоден для онкологических больных с ограниченным прогнозом жизни.
Психотерапия. Пациенты, страдающие интенсивным болевым синдромом и испытывающие различного рода эмоциональные переживания, беспокойство, тревогу, депрессию, могут быть стабилизированы обычной психотерапией также хорошо, как при применении антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапия может помочь пациентам адаптироваться к реальным проблемам, поставленным перед ними болезнью, и способствовать положительным результатам контроля болевого синдрома.