Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине

Коррекция респираторных нарушений

Одышка:

Одышка представляет собой форму нарушения дыхания, сопряженную с респираторным усилием. При одышке пациенту не хватает воздуха, теснит в груди, он испытывает дискомфорт, связанный с внешним дыханием.
Одышка встречается у 10-70% онкологических больных и по своему воздействию на качество жизни не уступает боли. Причины одышки могут быть связаны с онкологическим заболеванием, с лечением или с сопутствующими заболеваниями.

Оценка одышки:

Одышка, как и боль, представляет собой субъективное качественное ощущение, которое в тоже время можно оценить с помощью количественных параметров. Легкая одышка – та, которая возникает при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение. Средней считается одышка, из-за которой больной вынужден ходить медленнее, чем люди его же возраста. Тяжелая степень – одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности. Очень тяжелая – одышка делает невозможным для больного выход за пределы дома или одышка появляется при одевании и раздевании.

Обследование:

Первоначальная задача любого врача, к которому впервые обратился пациент с жалобами на одышку, заключается в оценке остроты развития заболевания. Остро возникшая одышка может оказаться проявлением потенциально угрожающего жизни заболевания, например, тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, инфаркта миокарда и т.д. Сбор анамнеза и жалоб. Как и в любом случае, когда ведущей жалобой является распространенное, но малоспецифичное патологическое состояние, врачу необходимо выполнить тщательный сбор анамнеза, чтобы определить план дальнейшего обследования и лечения.
Анализ таких факторов, как продолжительность одышки, преимущественное время появления, зависимость от положения тела, сочетание с болевыми ощущениями в грудной клетке или учащенным сердцебиением, количество подушек, которые пациент использует во время сна, качество сна, наличие сопутствующего кашля, предрасполагающих факторов, позволяет значительно облегчить выяснение причины одышки.
Огромное значение в данном случае имеет информация о течении и распространенности опухолевого процесса, проводившемся лечении и его эффективности. Кроме этого, следует уточнить вопросы, касающиеся курения, употребления алкоголя, общей физической подготовки в прошлом и толерантности к нагрузке на сегодняшний день, наличия аллергических реакций, профессиональных вредностей, а также анамнестических указаний на наличие бронхиальной астмы, ИБС, нарушений сердечного ритма, пороков сердца, артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности. При подозрении на психогенную природу одышки важно выяснить одновременность появления тревоги и одышки, наличие онемения в кончиках пальцев и вокруг рта, а также анамнестические указания на прием психотропных (анксиолитических) препаратов.
Непосредственное исследование больного. Качественно проведенное исследование наряду с тщательным анамнезом позволяют поставить правильный диагноз и избежать проведения неоправданных лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение:

Лечение одышки может быть специфическим, направленным на устранение причины заболевания, лежащей в ее основе, либо чаще неспецифическим, направленным на устранение одышки как симптома.
Симптоматическое лечение представлено совокупностью немедикаментозных и медикаментозных методов.
Немедикаментозные методы коррекции включают в себя:

  • удобное положение тела (головной конец кровати приподнят на 30 градусов);
  • поддержание энергосберегающей функциональной активности;
  • поддержание комфортной температуры воздуха и влажности в помещении, проветривание;
  • коррекция других сопровождающих симптомов;
  • методики релаксации (включая музыко- и ароматерапию;
  • техники дыхания (диафрагмальное, через вытянутые губы и др.);
  • направленная вентиляция с помощью вентилятора, веера и т.д.

Фармакологическое лечение тяжелой одышки включает назначение опиоидов, бензодиазепинов и фенотиазинов.
При тяжелой изнурительной одышке доза опиоидов увеличивается на 25-50% в сутки. Бензодиазепины назначаются в качестве адъювантной терапии для устранения тревоги, часто возникающей у пациентов с одышкой. Наиболее часто для этой цели используются лоразепам, мидазолам, диазепам и клоназепам. Нейролептики фенотиазинового ряда играют значение при коррекции сопутствующих проявлений в виде тошноты/рвоты или бронхиальной гиперсекреции (выделение слизи).

Кашель:

Кашель, наряду со слезотечением и чиханием, представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей. В определенных условиях кашлевой эффект становится патологическим, угрожая развитием целого ряда осложнений и существенно ухудшая качество жизни пациентов.

Классификация кашля:

острый кашель — менее 3 недель;
подострый кашель – 3-8 недель;
хронический кашель – более 8 недель.
Кроме того, от наличия или отсутствия мокроты кашель подразделяется на продуктивный и непродуктивный.

Эпидемиология:

Кашель не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, наблюдающийся при более чем 50 различных патологических состояний. Тщательное обследование позволяет установить причину кашля почти в 90 процентов случаев. У значительной части пациентов (от 20 до 60%) кашель может быть вызван более чем одной причиной.
Наиболее часто причинами хронического кашля могут быть заболевания верхних дыхательных путей, астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У онкологических больных кашель наблюдается почти у 50% пациентов с прогрессирующими формами злокачественных новообразований и почти у 80% пациентов с терминальной стадией рака легкого.
Эффективность кашля как защитного рефлекса у онкологических пациентов значительно снижена. Изнурительный кашель и сопровождающая его бессонница значительно изводят пациента. Кроме того, постоянный кашель, особенно в сочетании с одышкой и кровохарканьем, приводит к развитию множества различных осложнений.

Обследование:

Тщательный расспрос и полноценный сбор анамнеза остаются ключевым этапом начальной диагностики. При анализе жалоб следует обратить внимание на наличие сопутствующих симптомов: одышки, кровохарканья, отхождения гнойной мокроты, боли в грудной клетке, рвоты, лихорадки, клинических проявлений заболеваний верхних дыхательных путей, дисфагии, ощущения першения в горле, избыточной потливости.
Важное значение имеет выявление в анамнезе приступов удушья или затрудненного дыхания, аллергии, сезонного слезотечения или насморка, воспалительных заболеваний носовых пазух, профессиональных вредностей, контакта с больными туберкулезом или коклюшем, птицами, а также клинических проявлений эзофагеального рефлекса (изжога, рвота) или сердечно-сосудистых заболеваний (ревматизм в анамнезе, выслушиваемый шум в сердце, одышка, отеки нижних конечностей и т.д.).
Существенную роль в выявлении причин кашлевого синдрома играет анализ препаратов, получаемых пациентом, т.к. прием целого ряда лекарственных средств может послужить причиной возникновения кашля: это ингибиторы АПФ, гозерелин, золадекс, бета-адреноблокаторы, интерферон альфа, амиодарон, низатидин, а также некоторые препараты в ингаляционных формах (кромогликат натрия, недокромил, бронхолитики, кортикостероиды, фузафюнжн). Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография органов грудной клетки.
Оценка кашля имеет большое значение для определения его тяжести и влияния на состояние пациента. Врач оценивает кашель, используя определенную балльную шкалу и опрос пациента.

Лечение:

При принятии решения о назначении лечения не следует игнорировать возможности существования нескольких и особенно наиболее частых причин кашля (заболевания верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, астма), даже если диагноз кажется очевидным.
Цель терапии в зависимости от причин кашля, прогноза и тяжести состояния пациента может заключаться в лечении специфических причин кашля, усилении эффективности кашлевого рефлекса или подавлении кашля.
У пациентов, которые самостоятельно или с помощью могут откашливать мокроту, цель лечения заключается в облегчении ее отхождения. В этом плане определенную эффективность оказывают физиотерапевтические меры, постуральный дренаж (больного укладывают в специальное дренажное положение, что способствует выведению содержимого бронхов), ингаляции физиологического раствора через небулайзер.
Противокашлевые средства назначаются только на ночь для обеспечения спокойного сна. У пациентов, ослабленных для того, чтобы откашливать мокроту, или умирающих, цель лечения заключается в подавлении кашля и бронхиальных выделений. В этих случаях назначаются противокашлевые средства (преимущественно опиоиды), холинолитики (ипратропиум бромид через небулайзер, свечи с гиосцином), фуросемид через небулайзер.
При невозможности устранения причины кашля назначаются периферические или центральные противокашлевые средства. К противокашлевым средствам периферического действия относятся преноксдиазин, леводропропизин, бенпропирин и битиодин, а также обволакивающие средства, содержащие растительные экстракты, глицерин, мед и средства с местноанестезирующим действием.
Противокашлевый эффект достигается с помощью применения аэрозолей и паровых ингаляций. Эффективный контроль сухого кашля достигается с помощью ингаляций растворов лидокаина или бупивакина через небулайзер.

Кровохарканье:

Кровохарканье – выделение крови из дыхательных путей при кашле. Количество откашливаемой крови может быть разным: от небольших прожилок крови в мокроте до откашливания чистой крови. Ложное кровохарканье представляет собой откашливание аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (например, при желудочном кровотечении).
Кровохарканье считается массивным, если объем крови, выделенной за сутки, превышает 600 мл, или скорость кровопотери составляет более 100 мл/ч.

Эпидеомиология:

Несмотря на то, что злокачественные новообразования не являются ведущей причиной кровохарканья в популяции, на долю первичного рака легкого приходится около 20% случаев. Кровохарканье встречается более чем у 50% больных раком легких на определенном этапе развития заболевания.
Причиной кровохарканья может являться либо эрозия слизистой бронха, либо некроз внутри просвета бронхиального дерева. Большинство метастазирующих органов не вызывают кровохарканья.
Развитие кровохарканья у онкологических пациентов также может быть обусловлено инфекцией и тромбоэмболией легочной артерии.

Обследование:

Основными задачами, стоящими перед врачом, являются подтверждением истинного кровохарканья, оценка объема кровопотери и выяснение причины.
Кроме того, при уточнении причины кровохарканья необходимо осматривать полость рта, чтобы не пропустить кровоточащие участки десен. За кровохарканье можно принять выделение крови из носоглотки. У больных с хроническим заболеванием носоглотки возможен утренний кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты с примесью крови.
При выяснении причин кровохарканья следует оценить возможность наличия нарушений свертывания крови, инфекции дыхательных путей и тромбоэмболии. Минимальный набор лабораторных исследований должен включать в себя общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмму, определение сатурации кислородом. Рентгенография и бронхоскопия выполняются по показаниям.

Лечение:

Основные лечебные мероприятия включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизацию гемодинамики (движение крови по сосудам). Также необходимо успокоить родственников пациента. Обычное кровохарканье не требует срочного вмешательства врача. При возможности проводится специфическое лечение основного заболевания. Для симптоматического лечения можно назначить транексамовую кислоту (транексам, циклокапрон).
При массивном кровохарканьи необходимо придать пациенту положение сидя или лежа на больном боку (если известна сторона поражения) для предотвращения попадания крови в здоровое легкое. Не рекомендуется введение вазопрессоров для устранения гипотензии (низкого давления), хлорида кальция (вызываемое им расширение сосудов вызывает кровотечение), викасола (практически бесполезен).
Рекомендуется начать внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов, оксигенотерапию (лечение кислородом), ввести гемостатики общего действия. Противокашлевые средства назначаются в малых дозах, чтобы не подавить полностью кашлевой рефлекс. При непереходящем мучительном кашле назначаются опиоиды.
Дальнейшая тактика определяется тяжестью состояния пациента и его прогнозом, а также квалификацией персонала и наличием необходимых условий. В качестве метода паллиативного лечения возможно проведение бронхоскопии жестким бронхоскопом для локализации источника кровотечения или топической гемостатической тампонады (заполнение ран и полостей сложенными кусками марли) через тонкий бронхоскоп.
В случае развития острого фатального легочного кровотечения у пациента с неблагоприятным ближайшим прогнозом при отсутствии возможности или неэффективности гемостаза необходимо успокоить пациента и его близких. Лучше использовать полотенца красного или зеленого цвета, чтобы устранить эффект «кровавых пятен». Чтобы облегчить состояние пациента проводится анестезия бензодизепинами (мидазолам).

Опухолевый плевральный выпот:

Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме в плевральной полости должно содержаться 5-15 мл жидкости.
Опухолевый плевральный выпот наблюдается примерно у 15% онкологических больных, как правило это говорит о неблагоприятном прогнозе. Наиболее часто опухолевый плевральный выпот встречается при раке легкого (более трети случаев), молочной железы (17%), лимфомах (12%), раке яичников (10%) и является основным клиническим проявлением мезотелиомы плевры. В 5-10% случаев опухолевого плеврита первичную опухоль выявить не удается.

Обследование:

Классическими проявлениями плеврального выпота являются одышка, кашель и боль в грудной клетке плеврального характера. В тоже время у целого ряда пациентов с плевральным выпотом эти проявления могут отсутствовать или быть маловыраженными.
Наиболее распространенные признаки плеврального выпота – это асимметрия грудной клетки при дыхании, асимметрия голосового дрожания, претупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов, шум трения плевры.
Для подтверждения наличия выпота проводится рентгенография. Лучше ее выполнять в положении лежа на боку. Если высота жидкости в плевре окажется более 1 см, при этом нет сердечной недостаточности, состояние можно расценивать как плевральный выпот.

Лечение:

Основная цель лечения заключается в облегчении клинической симптоматики, прежде всего, одышки. При небольшом объеме жидкости возможно ограничиться динамическим наблюдением.
Простая аспирация рекомендуется для пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет несколько недель.
Пациентам с благоприятным ближайшим прогнозом рекомендовано проведение химического плевродеза, когда в плевральную полость вводятся вещества, способствующие ее заращению.
У этого метода есть побочные эффекты: боль в грудной клетке, лихорадка, кашель, тошнота.

Терминальная респираторная гиперсекреция:

Терминальная респираторная гиперсекция (ТРГ) – избыточное скопление секрета в области гипофаринкса (гортанная часть глотки) или бронхиальном дереве. Из-за этого образуется шум, возникающий во время акта дыхания и слышимый на расстоянии у постели больного (предсмертные хрипы).
ТРГ наблюдается у 45-90% умирающих онкологических больных. В среднем появление ТРГ наблюдается за 57 часов до наступления смерти. Наиболее часто ТРГ наступает у больных с раком легких, головы и шеи, печени. К факторам риска развития ТРГ относятся: мужской пол, дисфагия и длительная фаза умирания.

Классификация:

В зависимости от источника происхождения гиперсекреции выделяют два типа ТРГ. Первый – это накопление секрета слюнных желез из-за нарушения глотательного рефлекса, возникает незадолго до смерти. Второй – накопление бронхиального секрета из-за нарушения кашлевого рефлекса, появляется за несколько дней до смерти.
Кроме того, схожие звуковые феномены могут наблюдаться при так называемых «псевдосмертных хрипах», связанных с аспирацией, инфекцией и т.д.

Оценка:

Оценить выраженность ТРГ можно с помощью балльной шкалы:

  • хрипы не слышны;
  • хрипы слышны только тогда, если находишься очень близко к пациенту;
  • хрипы слышны у края кровати (тихая комната);
  • хрипы слышны в конце комнаты (расстояние до кровати около 6 м).

Следует отметить, что ТРГ часто наблюдается у пациентов, находящихся в состоянии различной степени угнетения сознания, поэтому ожидать ее негативного влияния на пациента маловероятно. В тоже время наличие ТРГ рассматривается персоналом, оказывающим помощь, и родственниками как «предсмертные хрипы», что оказывает на них огромное психоэмоциональное воздействие.

Лечение:

Немедикаментозные меры заключаются в придании пациенту положения тела на боку с несколько приподнятым головным концом кровати, тщательной гигиене полости рта, уменьшение искусственной гидратации. Активное отсасывание содержимого нецелесообразно, так как секрет в основном скапливается в подгортанном пространстве (исключения: фульминантный отек легких, скопление густой вязкой слизи или крови в ротовой полости или горле). Лекарственная терапия заключается в назначении антихолинергических препаратов. При наличии очень густого и вязкого секрета возможно применение гипертонического (6%) раствора хлорида натрия через небулайзер и/или назначение ацетилцистеина.