Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине

Коррекция кожных проявлений

Кожный зуд:

Кожный зуд у онкологических больных наблюдается почти в трети случаев (27%), при наличии холестатического синдрома доля пациентов, которые испытывают кожный зуд, достигает 80%.
Локализованный кожный зуд бывает двух видов – неспецифический и специфический. К первому относятся: сухость кожи, чесотка, экзема, контактный дерматит, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, крапивница, кандидоз, укусы насекомых.

  • К специфическим видам кожного зуда, характерного для онкологических больных, относятся: меланомотоз, грибовидный микоз, Par in situ (вульва, анус), глиобластома, метастатическое поражение кожи, паранеопластический синдром (при раке предстательной железы, колоректальном раке, раке шейки матки).
  • Генерализованный кожный зуд. В данном случае к неспецифическим относятся: первичные заболевания кожи, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, карционидный синдром, заболевания печени и желчевыводящий путей с синдромом холестаза, хроническая почечная недостаточность, гематологические и невралгические заболевания, инфекции (ВИЧ, сифилис), сенильный, аквагенный и психогенный зуд. Сюда же относится ятрогенный зуд, связанный с побочным действием лекарственных препаратов.
    К специфическим видам генерализованного кожного зуда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфагранулематоз и неходжскинские лимфомы, кожная Т-клеточная лимфома, грибовидный микоз, множественная миелома, паранеопластический синдром при раке молочной железы, желудка, толстой кишки, легких и др.

Обследование:

Обследование включает в себя тщательный сбор жалоб и анамнеза (локализация, давность, характер ощущений, сопутствующие синдромы, провоцирующие и облегчающие факторы, прием лекарственных препаратов), непосредственное исследование кожных покровов и видимых слизистых. Особое внимание следует уделять изменениям на коже: характер и локализация кожной сыпи.
Минимальный объем обследований включает в себя: развернутый общий анализ крови, СОЭ, определение содержания глюкозы, оценку показателей функции печени.
При наличии подозрительных кожных высыпаний показана консультация дерматолога.
Интактная кожа (кожа, не имеющая отклонений в структуре и функциях). Если кожа не имеет отклонений, то во избежание провоцирующих факторов рекомендуется замена мыла на водные или масляные эмульсии, использование увлажняющих лосьонов, вытирание только мягким полотенцем, короткое остригание ногтей, прием транквилизаторов, гипнотерапия, чрескожная электростимуляция нервных волокон.
У пациентов с кожным зудом на фоне уремии (интоксикации), злокачественной инфильтрации кожи и СПИДом эффективным оказывается ультрафиолетовое облучение.
Мацерированная кожа (кожа, эпидермис которой набухает при длительном контактировании с водой). Для осушения кожи можно использовать медицинский спирт (в виде компрессов), при этом следует избегать порошковых адсорбентов (тальк, оксид цинка и т.д.).

Лечение:

При локализованном зуде используются топические агенты: оксид цинка, каламин, глицерин, салицилаты, кортикостероиды, местные анестетики, капсаицин. В большинстве случаев эффективность применения топических препаратов у онкологических пациентов со специфическим зудом не доказана.

Язвенно-некротические поражения кожи

Возникают в результате воздействия первичной опухоли или метастазов, оказывают воздействие на качество жизни пациентов и, как правило, представляют собой индикатор плохого прогноза.
Наиболее часто язвенно-некротические поражения встречаются у пациентов с раком груди (62%), а также головы и шеи (24%).
Для определения тактики лечения необходимо тщательно изучить жалобы и анамнез больного. Узнать о длительности клинических проявлений и ранее получаемом лечении, оценить состояние очага поражения на коже (локализация, размеры, цвет, наличие запаха, кровоточивости, признаков инфицирования), выявить факторы, усугубляющие течение заболевания, оценить наличие и выраженность сопутствующих болевых синдромов, психологическое состояние.

Лечение:

Нелекарственные методы лечения осуществляются механическим очищением поверхности раны (физиологическим раствором или обычной водопроводной водой). Жидкости для промывания поверхности раны необходимо подогреть до комнатной температуры (идеально до 37 градусов).
Топическое применение антисептических растворов, химическое или хирургическое очищение поверхности раны не рекомендуется.
Для стимуляции самостоятельного очищения раны можно использовать гидроколлоиды, гидрогели, полисахаридные пасты и т.д.
Устранение неприятного запаха представляет одну из основных задач лечения. При этом парфюмерные изделия обычно не помогают. Тактика лечения определяется в зависимости от субъективного восприятия пациента. Основу лечения составляют эффективное очищение раны контроль экссудации (жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении), применение угольных адсорбентов и метронидазола.

Лекарственная терапия:

Основу лекарственной терапии язвенно-некротических злокачественных поражений кожи составляет метронидазол, как в виде местного лечения, так и для системного применения.
При наличии кровоточивости необходимо использовать местные кровоостанавливающие средства (адреналин не рекомендуется), ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота).

Пролежни:

Около 17% всех госпитализированных пациентов находится в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их, при этом в медико-профилактических учреждениях по уходу за онкологическими больными образуются у 15-20% пациентов.

Факторы риска развития пролежней представлены в таблице:

ФакторХарактеристикаБалл
Телосложение (масса тела относительно роста) Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
0
1
2
3
Тип кожи Здоровая
«Папиросная бумага»
Сухая
Отечная
Изменение цвета
Трещины
0
1
1
1
2
3
Пол Мужской
Женский
1
2
Возраст 14-49 лет
50-64 года
65-74 года
75-81 год
Более 81 года
1
2
3
4
5
Особые факторы риска Нарушение питания кожи
Сердечная недостаточность
Анемия
Курение
5
5
2
1
Недержание Полный контроль/через катетер
Периодическое
Через катетер/недержание кала
Недержание кала и мочи
0
1
2
3
Подвижность Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная подвижность
Инертный
Прикованный к креслу
1
2
3
4
5
0
Аппетит Средний
Плохой
Энтеральное питание/только жидкости
Парентеральное питание/анорексия
0
1
2
3
Неврологические расстройства Сахарный диабет/рассеянный склероз/инсульт
Моторные/сенсорные расстройства/параплегия
4
6
Обширное хирургическое вмешательство/травма Ортопедическое (нижние конечности, таз,
позвоночник, брюшная полость)
Продолжительность более 2 ч
5
5
Лекарственная терапия Цитостатические препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные средства
4
4
4


Риск развития
пролежней оценивается следующим образом:
1-9 баллов – нет риска
Более 10 баллов – есть риск
Более 15 баллов – высокий риск
Более 20 баллов – очень высокий риск.
Пролежни   на коже имеют 4 стадии:
1 стадия – на коже появляются признаки изъязвления. Видим сильное покраснение из-за переполненности сосудов кровью. Покраснение проходит через сутки после прекращения давления на этот участок. Участок кожи также может быть бледным вследствие ишемии.
2 стадия – частичное разрушение кожных покровов. Неглубокое (поверхностное) разрушение целостности кожных покровов в виде отслойки наружной кожицы (эпидермиса) или образования язв (ульцерации).
3 стадия – разрушение (некроз) кожных покровов с распространением на подкожные структуры, но при этом он еще не задел соединительнотканную оболочку, покрывающую органы, сосуды, нервы и образующую футляры для мышц. Язвы при третьей стадии представлены в виде глубокого кратера.
4 стадия – разрушение (некроз) кожи, подкожных мягких тканей с распространением на мышцы, сухожилия, костные структуры.
5 стадия – обычно определяется в тех случаях, когда трудно классифицировать стадию. Для определения стадии необходимо удалить мертвые ткани.

Обследование:

У пациентов с риском развития пролежнейнеобходимо регулярно оценивать состояние кожных покровов. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего возникают пролежни большого вертела бедренной кости, крестца и седалищных бугров (до 70%), менее часто (25%) в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), выступа малоберцевой кости, локтя, пяток. Редко (около 10%) появление пролежней в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка, лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
При оценке пролежней определяются локализация, распространенность, размеры, глубина, наличие карманов, вовлечение подлежащих тканей. Инфицированы ли пролежни – это определяется на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

  • гнойное отделяемое;
  • боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизмов в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка и пункции из краев раны.

Профилактика:

Уменьшение давления на ткани. При нахождении пациента в постели следует использовать подушки под икры от колена до голеностопного сустава, периодически изменять угол (положение) ног и рук. При нахождении пациента в кресле следует использовать подушки  под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги. Пациент должен поднимать себя каждые два часа.
Регулирование влажности. Необходимо поддерживать кожучистой и смазанной, но без излишней влажности, использовать прокладки при недержании, присыпки без талька или защитные крема, промокать кожу после мытья, смачивать ее лосьоном.

Лечение:

Общие меры:
Размещение пациента на функциональной кровати (на дому). Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы.
Типы противопролежневых матрацев:
1 класс – простой;
2 класс – с воздушной подкачкой;
3 класс – с воздушной и жидкостной подкачкой.
При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.
Изменение положения тела осуществлять каждые два часа, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение на боку, положение Симса, положение на животе. Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении – осматривать участки риска.
Положением Фаулера можно назвать положение полулежа и полусидя. Укладывают больного в такой последовательности:

  • приводят кровать в горизонтальное положение;
  • поднимают изголовье кровати под углом 45-60 градусов;
  • кладут голову на матрац или низкую подушку;
  • если пациент не в состоянии самостоятельно двигать руками, под них подкладывают подушки;
  • под поясницу кладут подушку;
  • под бедро подкладывают небольшую подушку или валик;
  • под нижнюю треть голени подкладывают небольшую подушку;
  • ставят упор для стоп под углом 90 градусов.

Положение Симса. Укладывание пациента в положение Симса является промежуточным между положением лежа на животе и лежа на боку. Осуществляется это в следующей последовательности:

  • опускают изголовье кровати в горизонтальное положение;
  • кладут пациента на спину;
  • переводят пациента в положение лежа на боку и частично лежа на животе (на постели находится лишь часть живота пациента);
  • кладут подушку под голову пациента для предотвращения чрезмерного сгибания шеи;
  • медицинская сестра подкладывает подушку под верхнюю руку, согнутую в локтевом и плечевом суставе под углом 90°; нижнюю руку кладут на постель, не сгибая, для сохранения правильной биомеханики тела;
  • кладут подушку под согнутую верхнюю ногу так, чтобы нижняя голень оказалась на уровне нижней трети бедра;
  • делают упор для стоп под углом 90°.

Нельзя подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе в области участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения питательного крема на кожу. Мытьекожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
Использовать непромокающие пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.
При наличии отделяемого из раны следует использовать гидроколлоидныекремы.
Для устранения спастичности следует использовать диазепам или баклофен.
Пролежни III и IV стадии, могут требовать хирургического лечения.

Лимфедема:

Вторичная лимфедема (в отличии от первичной, которая является наследственным заболеванием) развивается вследствие нарушения целостности лимфатических путей (так называемых «белых» или «млечных», не кровеносных сосудов) в результате хирургического вмешательства, травмы, воспаления или злокачественного роста.
Наиболее частой причиной вторичной лимфедемы у жителей Северного полушария являются злокачественные новообразования и последствия их лечения. Частота развития вторичной лимфедемы составляет: 6-30% у пациенток с леченым раком молочной железы, 1-47% у пациентов с опухолями тазовых органов, 22-56% у пациентов с опухолями головы и шеи.

Обследование:

На ранних стадиях отличить вторичную лимфедему от других состояний, сопровождающихся отечным синдромом, достаточно трудно. По мере прогрессирования появляются клинические признаки:

  • изменение кожи в виде кожуры апельсина;
  • положительный симптом Стеммера – невозможно собрать кожную складку над вторым пальцем стопы.

При постановке диагноза важно исключить венозную обструкцию, тромбоз, проявление сердечной недостаточности. Дополнительно для подтверждения диагноза применяются лимфография, лимфокапилляроскопия, а также УЗИ, КТ и МРТ.
Нередко достаточно плавное течение заболевания прерывается острыми воспалительными процессами, связанными со стрептококковой инфекцией, и сопровождающимися покраснением, повышением локальной температуры и болью.

Лечение:

Общие меры включают в себя: ношение бандажа (обычно многослойного), компрессионные повязки (перчатки, носки, гольфы, чулки), физические упражнения, тщательный уход за кожей.
Физиотерапия включает в себя простой лимфодренаж (бескровное воздействие на ткани с целью выведения из организма излишней жидкости в виде лимфы), мануальный лимфодренаж, а также интермиттирующую пневматическую компрессию на ноги надеваются специальные манжеты, в которые нагнетается воздух с достижением определенного давления), тепловые процедуры и ультразвуковую терапию. Положительный эффект в некоторых случаях достигается с помощью чрескожной электростимуляции нервных волокон
Хирургическое лечение обычно проводится в случае неэффективности других методов лечения. Принципиально различают два вида операций:

  • микрохирургические операции;
  • расширенные вмешательства.

При лекарственной терапии назначаются бензопирены, флавоноиды, кортикостероиды и другие препараты.