Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине
Принимаем заказы круглосуточно. Обрабатываем с 10 до 18 с понедельника по пятницу.

Коррекция конституциональных симптомов

Астения – это стойкое ощущение психического и физического истощения, препятствующего привычной повседневной активности. В отношении этого синдрома имеется некоторая терминологическая неопределенность, поэтому в качестве синонимов используются термины усталость, утомляемость или слабость.
Астения является одним из самых распространенных симптомов у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, и наблюдается в 60-70% случаев. Наиболее часто этот синдром встречается у пациентов с раком легкого, простаты и меланомой.

Диагностические критерии:

При диагностике астении врач опирается на симптомы, которые есть у пациента. Если перечисленные ниже симптомы наблюдаются ежедневно или почти ежедневно в течение не менее двух недель, то можно с уверенностью говорить об астении.

Симптомы заболевания:

  • значительная слабость, уменьшение энергичности, повышенная необходимость в отдыхе, не пропорциональная изменению уровня активности;
  • пять или более последующих признаков: жалобы на мышечную слабость или тяжесть в конечностях, снижение концентрации внимания, снижение мотивации или интереса к происходящему в повседневной жизни, нарушение сна (сон не приносит отдыха и восстановления сил), выраженное эмоциональное восприятие собственной слабости, трудности в осуществлении повседневной физической активности, нарушение кратковременной памяти, недомогание продолжительностью несколько часов после выполнения физической нагрузки.

Основные причины слабости у онкологических больных:

  • первичные факторы: злокачественное новообразование, хроническая боль, интоксикация, анемия;
  • побочные эффекты лечения;
  • психологические факторы: депрессия, тревога, нарушение сна;
  • метаболические факторы: похудение, нарушение водного и электролитного баланса, изменение соотношения мышечной и жировой массы тела пациента;
  • снижение общего уровня физической активности, детренированность;
  • сопутствующие заболевания.

Обследование:

Включает в себя сбор жалоб и анамнеза, при этом делается акцент на оценке выраженности слабости, временных параметров (начало, длительность, особенность течения, распределение в течение суток), выявление провоцирующих и усугубляющих факторов и факторов, улучшающих состояние. Необходимо выявить потенциально устранимые причины слабости, оценить неврологический (нейропатия) и психический (депрессия) статус.
Объем лабораторных и инструментальных исследований определяется в зависимости от клинических показаний. Выраженность слабости и ее общее влияние на состояние пациента можно определить с помощью специального опросника.
Пациент определяет выраженность слабости по шкале от нуля до 10 в настоящий момент, за последние сутки, а также свое настроение, передвижение, возможность работать и общаться, а также получать удовольствия от жизни.

Лечение:

Медикаментозное лечение устраняет или корректирует причины слабости. При болях назначают анальгетики. Если имеет место быть депрессия, необходимы антидепрессанты. При анемии назначаются препараты железа, гемотрансфузии, эритропоэтина или дарбопоэтина. Если есть расстройство сна, то необходимо снотворное.
В немедикаментозное лечение входит: обучение пациента, а также индивидуальный режим физической нагрузки, изменение режима физической нагрузки, изменение режима активности и отдыха, поведенческая терапия, адекватное питание и гидратация.
Также может быть назначена симптоматическая лекарственная терапия. Она включает психостимуляторы (кофеин), кортикостероиды (малые дозы).

Кахексия:

Кахексия – прогрессирующее уменьшение массы тела за счет диспропорционального истощения мышечной и жировой ткани.
У 60% онкологических больных в терминальной фазе наступает синдром кахексии и это прямо или косвенно является причиной смерти у 20% больных. Наиболее часто кахексия наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, головы и шеи (70-80%). Наличие кахексии является признаком неблагоприятного прогноза.
Если масса тела уменьшилась более чем на 5% от исходной (до заболевания) в течение 6 месяцев и на 10% у пациентов с ожирением, то можно заподозрить кахексию.
При кахексии у пациента отмечаются признаки анорексии (чувство раннего насыщения, нарушение вкусового и обонятельного восприятия, отвращение к мясной пище, тошнота и рвота). Это может быть связано и с противоопухолевым лечением, когда удаляют или облучают часть или целый орган.
Во время осмотра врач проводит антропометрию с определением массы тела, индекса массы тела (ИМТ). В норме, когда вес больного, разделенный на квадрат роста в метрах, будет составлять 21-25. Пример: рост 160 см, вес 63кг. 63/1,6²=24,6. ИМТ в норме.
А вот если ИМТ составляет 18-20 кг/м², то это считается возможным истощением; менее 18 кг/м² — истощение, менее 16 кг/м² — предельное истощение.
Следует исключить потенциально устранимые причины снижения массы тела: боль, слабость, психологические факторы (депрессия, психогенная анорексия), особенности диеты (невкусная пища, неадекватная калорийность), заболевания ротовой полости, дисфагию, тошноту/рвоту, сопутствующие тяжелые соматические заболевания.

Лечение:

Немедикаментозные меры:

  • частый прием пищи небольшими порциями;
  • гиперкалорийная пища;
  • разнообразное питание с естественными стимуляторами аппетита (приправы, небольшие дозы алкоголя);
  • при выборе пищи предпочтение отдается пожеланиям пациента;
  • посильная физическая активность.

Лекарственная терапия. Подход к лечению кахексии должен быть индивидуальным и комплексным. Арсенал средств достаточно внушительный и нельзя выделить какой-то один из препаратов.
Врач выбирает лекарственный препарат, исходя из целей, которые мы хотим достигнуть: увеличение сухой массы тела, стабилизация веса, увеличение массы тела за счет жировой ткани и жидкости и т.д.
Нутриционная поддержка. При особых обстоятельствах больному может быть назначено искусственное питание. Оно может быть парентеральным (обычно внутривенным, через центральные или периферические вены), зондовым (когда питательные вещества вводятся в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку — энтеральное питание) или же осуществляться через наложенную на участок желудочно-кишечного тракта стому. Предпочтение при искусственном питании стоит отдавать энергетическим смесям для перорального питания.

Патологическая жажда и дегидратация:

Жажда – физиологическое ощущение, относящееся к разряду общих чувств и служащее сигналом того, что организм нуждается в воде. В ряде случаев жажда становится патологической, приводя к существенному снижению качества жизни. Наиболее частая причина жажды – дегидратация (обезвоживание организма).
Дегидратация – состояние, обусловленное потерей внутриклеточной жидкости и характеризующееся постепенным обезвоживанием клеток, повышением концентрации натрия в сыворотке крови.
У пациентов в терминальном состоянии дегидратация возникает как естественный компонент процесса умирания.
Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду, сухость кожи и слизистых оболочек, общую слабость, повышенную утомляемость, судорожные сокращения мышц, постуральное головокружение, уменьшение объема выделяемой мочи и ее потемнение. В тяжелых случаях наблюдается нарушение сознания.

Обследование:

Потребность в воде рассчитывается по весу тела (30 мл/кг) или по калорийности рациона (1 мл/ккал). На каждый градус повышения температуры тела сверх 37 градусов добавляют 360 мл/сутки при усиленном анаболизме (нарушении обмена веществ в организме) еще 300-400 мл/сут. При введении 2-3 мл/сутки диурез (объем мочи) должен составлять не менее 1-1,5 л/сут. Поскольку измерить внепочечные потери воды довольно трудно, оценка водного баланса требует ежедневного взвешивания пациентов. Лучший показатель быстрой потери воды – снижение веса. Целью обследования является выявление дегидратации и определения ее степени.

Клиническими признаками дегидратации являются:

  • сухость слизистых оболочек;
  • сухость кожи подмышечных впадин;
  • снижение тургора кожи (упругости);
  • западение глаз;
  • продольные борозды на языке.

При сборе жалоб и анамнеза определяется температура тела, диурез, изменения веса, частота стула и рвоты. У пациента производится забор мочи и крови для анализов. Если нет сопутствующего заболевания почек, удельный вес мочи должен существенно превышать 1,015. При дегидратации часто наблюдается кетонурия (присутствие в моче ацетоновых тел) даже при отсутствии сахарного диабета.
Тяжесть дегидратации определяется по степени нарушения функции органов и систем, связанных с наличием водно-электролитного дисбаланса.

Лечение:

Обычно дегидратация не требует срочных мер. В первую очередь следует выявить потенциально устранимые причины: тошноту/рвоту, диарею, кишечную непроходимость, анорексию, инфекцию, побочные эффекты лекарственной терапии (диуретики).
При сохраненной способности перорального приема (через рот) рекомендуется употребление от 1600 до 2400 мл жидкости в сутки, независимо от наличия жажды, так как у данной категории пациентов жажда является малонадежным индикатором дегидратации. В пищевом рационеследует увеличить содержание жидких блюд (супы, например). Также следует уменьшить потребление кофеиносодержащих напитков (кола, кофе, чай).
Всем пациентам следует соблюдать надлежащую гигиену ротовой полости. Для устранения ощущения сухости во рту рекомендуется частое полоскание ротовой полости прохладной водой, использование замороженных кубиков льда, а также кусочков дыни или ананаса. Следует избегать подкисляющих напитков (например, апельсиновый сок). Возможно использование жевательных резинок, при значительной сухости – искусственнойслюны или малых доз пилокарпина.

Искусственная парентеральная гидратация:

У пациентов в терминальном состоянии дегидратация должна рассматриваться как естественный феномен, сопровождающий процесс умирания. Стоит ли такой ситуации вводить жидкость в организм искусственным путем — единой точки зрения нет. Практически существует немного показаний для этого вида лечения у данной категории пациентов.

Аргументы в пользу гидратации:

  • удовлетворение естественной человеческой потребности в воде;
  • улучшение симпоматики (нейропсихические нарушения, запор, жажда);
  • детоксикация (лекарственные препараты, токсины);
  • психологическое значение для медперсонала и родственников.

Аргументы против гидратации:

  • продление страданий в процессе умирания;
  • болезненность и обременительность;
  • увеличение объема секреции (усиление кашля, тошноты и рвоты);
  • увеличение диуреза (дискомфорт, связанный с более частой сменой белья);
  • увеличение задержки жидкости (отеки, асцит) и риска развития пролежней;
  • кетоны и другие метаболиты, накапливающиеся в результате дегидратации, являются анестетиками для ЦНС;
  • не оправдана у больных бессознательном состоянии из-за отсутствия симптоматического эффекта;
  • приводит к медикализации смерти.

Вопрос о проведении искусственной парентеральной гидратации должен решаться индивидуально с учетом тяжести состояния пациента, распространенности процесса, ближайшего прогноза, степени дегидратации и обратимости нарушений, ею вызванных, мнения самого пациента и его родственников.

Виды искусственной гидратации у терминальных онкологических больных:

Подкожная гидратация – вводится непрерывно круглые сутки, или в ночное время в течение 12 часов, также инфузия может быть эпизодической по одному часу. Этот метод выбирают при значительном нарушении перорального приема.

Внутривенная гидратация ПОМПА – вводится через периферический или центральный катетер. Показана в случаях, когда имеются противопоказания к подкожному введению, или внутривенный катетер установлен в других целях.
Энтеральная гидратация – вводится через назогастральную трубку (только кратковременно) или гастростому. Используется для пациентов с раком головы и шеи, испытывающих трудности с глотанием.
Проктоклизис (капельная клизма) – интермиттирующие вливания воды или физиологического раствора. Используется в случаях, когда другие варианты гидратации невозможны или неуместны.

Вазомотрные симптомы:

Вазомоторные симптомы – включают приступообразные приливы жара, сопровождающиеся ознобом, повышенным потоотделением, головной болью, учащенным сердцебиением и неустойчивым настроением. Эти симптомы связаны с относительной или абсолютной недостаточностью половых гормонов.
Вазомоторные симптомы наблюдаются у двух третей женщин с раком молочной железы и почти у 80% мужчин с распространенным раком предстательной железы, которым была проведена полная андрогенная блокада. Кроме того, многие противоопухолевые препараты (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) и препараты для лечения остеопороза могут стимулировать приливы, так как частично обладают антиэстрогенным действием.

Лечение:

В случае, если приливы встречаются с частотой более 2-3 раз в неделю, независимо от их причины необходимо проводить лечение. Немедикаментозное лечение включает в себя: устранение провоцирующих факторов (стрессы, кофе, алкоголь, острая пища), поддержание комфортной прохладной обстановки, вентиляцию, прохладительные напитки, освежающий душ или обтирание.
Применение биологически активных добавок или препаратов растительного происхождения обычно малоэффективно. Роль заместительной гормональной терапии у данной категории пациентов крайне ограничена, поэтому основу фармакотерапии составляют негормональные препараты.
Пациентам, у которых негормональная терапия оказалась неэффективной, при наличии выраженных вазомоторных симптомов возможно назначение депомедроксипрогестерона или мегестрола ацетата.

Паранеопластический гипергидроз:

Гипергидроз – избыточное неадекватное потоотделение. У онкологических больных избыточное потоотделение чаще наблюдается в ночные часы (ночные поты).
Гипергидроз наблюдается у 14-28% онкологических больных и встречается чаще у пациентов с лимфогранулематозом, саркомой Юинга, раком почки, яичников, печени (первичным и метастатическим), феохромоцитоме и карциноиде. Кроме того, гипергидроз наблюдается на фоне отмены целого ряда психоактивных препаратов, в том числе опиоидов.
Во время обследования врач должен исключить другие возможные причины гипергидроза: инфекции, эндокринные нарушения, в том числе вазомоторные симптомы, синдром отмены. Также следует определить тяжесть гипергидроза. При легкой степени жалобы выявляются только при активном расспросе. При умеренной степени жалобы предъявляются активно, для удаления пота достаточно полотенца, одежду менять нет необходимости. Тяжелая степень характеризуется жалобами на «профузный пот» (очень обильный), есть необходимость в смене одежды и постельного белья.

Лечение:

Немедикаментозные меры включают в себя создание комфортной прохладной обстановки, надлежащей вентиляции, использование легкой одежды и постельного белья. Лекарственными препаратами первого ряда являются НСПВС. При их неэффективности назначают препараты с антихолинергическим действием: гиосцин или амитриптилин. При неэффективности препаратов второй линии назначается эмпирическая терапия: пропранолол, циметидин, оланзапин.

Паранеопластическая лихорадка:

Наиболее часто встречается у пациентов с раком почки, печени, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами. Реже наблюдается у пациентов с острым лейкозом, остеосаркомой, злокачественными новообразованиями надпочечников и опухолями гипоталамуса.
В онкологической практике под лихорадкой понимают однократное повышение температуры в ротовой полости свыше 38,5 градусов или трехкратное повышение температуры свыше 38 градусов в течение суток.

Обследование:

Паранеопластическая лихорадка является диагнозом исключения, поэтому цель обследования состоит в установлении потенциально устранимых причин лихорадки: инфекции, реакции на прием лекарственных препаратов или гемотрансфузии, а также нарушения работы внутренних органов (желчный пузырь, мочеточник, кишка) и тромбозы.
Лихорадка может быть клиническим проявлением сопутствующих заболеваний. Также следует исключить такое неотложное состояние, как злокачественный нейролептический синдром.
Первоначальное обследование заключается в тщательном непосредственном исследовании больного, нацеленном на выявление очагов инфекции, общем анализе крови, мочи, мокроты, кала и рентгенографическом исследовании органов грудной клетки.

Лечение:

Немедикаментозные меры включают в себя адекватную гидратацию(потребление жидкости), создание комфортной температуры окружающей среды, хорошую вентиляцию), использование одежды и постельного белья из тонких натуральных тканей. Облегчение состояния также достигается обтиранием губкой, смоченной в ледяной воде или изопропиловом спирте. Лекарственная терапия заключается в назначении НСПВС (наиболее эффективен напроксен), кортикостероидов.