Телефон:

Ваша корзина
Список товаров в корзине

Коррекция гастроэнтерологических симптомов

Нарушение вкусовой чувствительности:

Синдромы вкусовых расстройств характеризуются изменением ощущений, возникающих при действии вкусовых веществ на рецепторы языка и слизистой оболочки полости рта, а также при повреждении различных отделов вкусового анализатора, или спонтанно наступающим ощущением вкуса без соответствующих адекватных раздражителей. Различают субъективные и объективные нарушения вкусовых расстройств.

К субъективным нарушениям вкусовых расстройств относятся:

  • дисгевизия – утрата или извращение восприятия некоторых вкусовых раздражителей;
  • парагевзия – возникновение вкусовых ощущений при отсутствии соответствующего раздражителя;
  • вкусовая асимболия – отсутствие вкусовых ощущений.

К объективным нарушениям вкусовых расстройств относятся:

  • агевзия – утрата вкусовой чувствительности;
  • гипогевзия – снижение вкусовой чувствительности;
  • вкусовая гиперестезия – усиление вкусовой чувствительности.

Нарушение вкусовой чувствительности наблюдается у 50-90% пациентов с распространенными формами рака, приводя к снижению качества жизни и вторичной анорексии.

Обследование:

Цель обследования направлена на выявление вкусовых нарушений, определение их характера и уточнение возможной причины. При сборе жалоб и анамнеза обращают внимание на следующие возможные причины нарушений вкуса, не связанных с онкологическим заболеванием или его лечением:

  • заболевания языка;
  • электрогальванизм: появление металлического привкуса во рту у лиц с зубными коронками из различных металлов;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • железодефицитная анемия;
  • органические заболевания ЦНС;
  • эндокринные заболевания;
  • побочные эффекты лекарственных препаратов.

Лечение:

Большое значение имеет тщательная гигиена полости рта. Что касается самой пищи, то обычно пациенты переносят мягкую, жирную пищу. В пищевом рационе из мясной пищи преимущество следует отдавать ребрам, сочному стейку, мидиям, моллюскам, устрицам, куриным крыльям или бедрам. Не рекомендуется плотное мясо: куриные грудки, отбивные из свинины или баранины. Пищевые добавки, содержащие фолиевую кислоту, a-липоевую кислоту и витамины группы B, могут в какой-то степени уменьшить выраженность металлического привкуса. Препараты цинка эффективны в отношении «сладкой» дисгевзии. В некоторых случаях положительный эффект оказывает введение стероидов в область околоязычных нервов.

Ксеростомия:

Ксеростомия – субъективное ощущение сухости полости рта, связанное с гипосаливацией (уменьшение слюноотделения). Помимо негативного влияния на качество жизни, связанного собственно с ксеростомией, хроническая гипосаливация сопровождается развитием синдрома «обожженного языка», дисгевзии, дизартрии, а также увеличением риска кариеса, гингивита и кандидоза.

Сухость во рту, выраженная в той или иной степени, наблюдается почти у 90% пациентов с онкологическими заболеваниями. Причинами развития ксеростомии являются последствия лучевой и химиотерапии, дегидратация, кандидоз полости рта, нарушение питания (авитаминоз, гипосидероз – увеличение показателя сывороточного железа в крови) и т.д.

Обследование:

При объективной ксеростомии чувство сухости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при простой сиалометрии (измерение количества слюны), когда уровень нестимулированной секреции составляет 0,12-0,16 мл/мин. Ложная гипосаливация обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта вследствие нарушения носового дыхания, сна с открытым ртом, а также снижением секреции слюны в результате учащенного мочевыделения при плохом контроле гликемии у больных сахарным диабетом.

Клиническими признаками ксеростомии являются:

  • сухость слизистой оболочки и полости рта;
  • потеря блеска и бледность слизистой оболочки полости рта;
  • появление фиссур (бороздок) и долек на спине языка;
  • ангулярный хейлит (патология уголков рта, вызванная грибковой инфекцией);
  • кандидоз (одна из разновидностей грибковой инфекции);
  • кариес зубов на атипичных поверхностях;
  • вязкая и тягучая слюна;
  • припухлость слюнных желез.

Лечение:

Немедикаментозные меры включают в себя тщательную гигиену полости рта: регулярную обработку полости рта с использованием зубной щетки мягкой и средней жесткости и зубной пасты с высоким содержанием фтора не менее 2 раз в сутки и после каждого приема пищи. А также использование фторосодержащих средств для полоскания или гелей, бальзамов для содержащих ланолин.

Рекомендуется применение не содержащих сахар жевательных резинок или леденцов. Для увлажнения полости рта не следует использовать сладкие газированные напитки, соки, а также алкоголь. Необходимо исключить, а также уменьшить содержание сахара, сахаросодержащих и высокоуглеводных продуктов.

Так как следствием уменьшения слюны всегда является развитие бактериальной инфекции, то целесообразно назначение препаратов, нормализующих состав микрофлоры полости рта, например, геля для десен «Метрогил Дента», содержащего метронидазол и хлоргексидин. Для короткого симптоматического эффекта, например, перед сном, возможно применение заменительной слюны.

Медикаментозные методы лечения заключаются в назначении стимуляторов слюноотделения: пилокарпина, галантамина. Иногда положительный эффект дает блокада по типу анестезии (новокаин, тримекаин) в область подчелюстной, околоушной желез.

Мукозит (стоматит):

Мукозиты – общий термин для воспалительных осложнений со стороны слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, эзофагит и т.д.) на фоне высокоактивной противоопухолевой терапии. Мукозиты ротовой полости протекают с образованием язв, вовлекая в процесс язык, слизистую оболочку щек и губ, десны, твердое небо. Болевой синдром, сопровождающий стоматит, с одной стороны, доставляет страдания пациенту, с другой – резко ограничивает объем потребляемой пищи и жидкости.

В среднем частота развития мукозита составляет 30-40%, при этом наиболее тяжелые осложнения развиваются у пациентов, получающих высокодозную лучевую терапию по поводу рака головы и шеи (85-100%).

Наиболее часто мукозиты возникают при применении доцетаксела, идарубицина, ралтитрексида, 5*фторурацила, тенипозида, капецитабина. Потенциально применение любого цитостатика может привести к возникновению мукозита.

Классификация мукозита проводится в соответствии с критериями токсичности:

0 – клинические проявления отсутствуют

1 степень – признаки умеренного воспаления (эритема, отечность, безболезненные изъязвления);

2 степень – признаки воспаления в сочетании с болевым синдромом, пациент может принимать твердую пищу

3 степень — признаки воспаления в сочетании с болевым синдромом, пациент не может принимать твердую пищу

4 степень – пациент не способен принимать твердую и жидкую пищу, нуждается в парентеральном или энтеральном питании.

Лечение:

Немедикаментозные меры лечения мукозита включают в себя тщательное соблюдение гигиены полости рта  с использованием зубной щетки с мягкой щетиной, полоскание ротовой полости раствором соды до и после еды, адекватное потребление жидкости (хорошо переносятся молочные напитки, супы-кремы, некислые фруктовые напитки), приготовление пищи необходимой консистенции (с добавлением жидкости, измельченной в блендере и т.д.). Не рекомендуется острая пища, кислые или очень сладкие напитки и продукты, алкоголь. При мукозите 0 или 1 степени достаточно немедикаментозного лечения, частого полоскания ротовой полости и применение бензидамина гидрохлорида. При мукозите 2-3 степени необходимо применение местных и системных анальгетиков. При мукозите 3-4 степени оправдано назначение малых доз сильных опиоидных анальгетиков.

Для лечения инфекционных осложнений мукозита применяются антибиотики широкого спектра, противогрибковые препараты и противовирусные средства.

Дисфагия:

Дисфагия является субъективным ощущением наличия препятствия к нормальному прохождению проглатываемой пищи. Ротоглоточная дисфагия определяется как затруднение в начале акта глотания, пищеводная дисфагия – как ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости ото рта до желудка.

Дисфагия представляет собой распространенный синдром особенно у лиц пожилого возраста. У лиц старше 50 лет дисфагия наблюдается в 7-10% случаев, у пациентов с онкологическими заболеваниями – в 12-23% случаев.

Этиология дисфагии:

  • повреждение слизистой оболочки: инфекции (кандидоз, герпес), локальные злокачественные новообразования, последствия химиотерапии, приема НСПВС;
  • неврологические заболевания: деменция, инсульт, поражение моторных нейронов, повреждение нервных волокон (из-за хирургического вмешательства, опухолевого роста);
  • повреждение мышц, участвующих в акте глотания: хирургическая травма, рубцевание, нейромышечные заболевания;
  • механические препятствия: опухоль, рубцевание (стриктура), воспаление.

Обследование:

Пациенты с дисфагией, как правило, отказываются от приема пищи или сильно ее ограничивают. Характерными признаками длительной дисфагии являются снижение массы тела и дегидратация, рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей.

Тяжесть дисфагии определяется по пятибалльной шкале:

0 степень: нормальное глотание;

1-я степень: некоторые затруднения при глотании;

2-я степень: затруднения при глотании любой твердой пищи, полутвердая пища проглатывается легко;

3-я степень: затруднения возникают при проглатывании жидкой пищи;

4-я степень: невозможно проглотить слюну.

Следует определить, нарушение какой фазы глотания является причиной дисфагии.

Нарушение подготовительной (оральной) фазы. Продвижение пищи или жидкости в сторону горла нарушено или при жевании возникает боль.

Нарушение фарингеальной фазы. Ощущение застревания комка пищи в глотке или боль при глотании.

Нарушение пищеводной фазы. Ощущение застревания пищевого комка, боль в стороне груди, изжога. Возможны рецидивирующие инфекции дыхательных путей.

Инструментальные методы исследования в паллиативной практике обычно применяются редко.

Вызывать или усугублять дисфагию могут лекарственные препараты.

Лечение:

Сохранение естественного питания через рот лучше других видов получения пищи, если оно возможно. Немедикаментозные меры включают частое дробное питание, мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме. Глотательные рефлексы улучшает лимонная кислота.

При пищеводной дисфагии применяется несколько методов паллиативного лечения. Среди них стентирование лазеротерапия, комбинированная химио- и лучевая терапия.

Патологическая икота:

Икота – неспецифическое нарушение функции внешнего дыхания, которое возникает в результате серии судорожных толчкообразных сокращений диафрагмы и субъективно продолжается неприятными короткими и интенсивными дыхательными движениями.

Икота нередко наблюдается у онкологических пациентов.

Классификация икоты:

Эпизодическая

Хроническая (более 48 ч)

Неукротимая (более 1 мес)

Причины икоты у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:

  • икота, вызванная раздражением блуждающего нерва: растяжение желудка (опухоль выходного отдела, переедание, слишком быстрый темп приема пищи, употребление газированных напитков, аэрофагия, внезапный перепад температуры, курение или употребление алкоголя), гастро-эзофальный рефлюкс, гастрит, опухоли печени, асцит, кишечная непроходимость;
  • икота, вызванная раздражением диафрагмального нерва: прорастание диафрагмы опухолью, опухоли средостения, опухоли головного мозга (особенно с поражением ствола), раковая фильтрация менингеальной оболочки;
  • системные причины: почечная недостаточность, болезнь Аддисона, гипонатриемия;
  • прием лекарственных препаратов.

Обследование:

Необходима тщательная оценка состояния пациента, включая сбор жалоб, анамнеза, непосредственное исследование.

При неясной причине проводится рентгеноскопия диафрагмы.

Лечение:

Нелекарственные методы включают самостоятельное купирование приступа (при хронической икоте неэффективно):

  • питье воды (ледяной) небольшими глотками
    • глотание гранулированного сахара;
    • употребление лимона;
    • задержка дыхания;
    • дыхание в целлофановый пакет;
    • прием Вальсальвы (проба с натуживанием);
    • подгибание колен к груди;
    • внезапный испуг.

Также можно попробовать стимуляцию задней стенки глотки пальцем (перед процедурой следует удалить содержимое желудка). Либо выполнить рассечение диафрагмального нерва (при мучительно неукротимой икоте).

В качестве лекарственных препаратов назначают:

  • прокинетики, уменьшающие растяжение желудка, — метоклопрамид, домперидон;
  • препараты для расслабления гладких мышц: нефидипин, баклофен;
  • препараты для подавления центрального рефлекса икоты: галоперидол, хлорпромазин;
  • для подавления активности инспираторных нейронов ядра солитарного тракта: карбамазепин, габапентин;
  • для подавления центрального раздражения при внутричерепных опухолях: кортикостероиды (дексаметазон).

Тошнота и рвота:

Тошнота – тягостное субъективное ощущение дискомфорта в эпигастральной (подложечной) области, груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и сопровождающееся вегетативными реакциями (ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления).

Рвота – сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма, проявляется как непроизвольное, толчкообразное выбрасывание (извержение) содержимого желудка наружу через рот.

Регургитация – внезапный, происходящий без всякого усилия заброс небольших объемов содержимого пищевода или желудка в глотку, развивающийся при расслаблении или недостаточной функции перстнеглоточной мышцы.

Руминация – регургитация с повторным пережевыванием и заглатыванием недавно съеденной пищи, не сопровождающееся симптомами органических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Эпидемиология:

Тошнота наблюдается у 20-30% пациентов с распространенными формами рака, при этом в последнюю неделю жизни от тошноты страдают до 70% больных. Рвота наблюдается у 20% пациентов с распространенными формами рака. Наиболее высока частота возникновения тошноты и рвоты в онкогинекологии (42%) и у больных раком желудка (36%). Тошнота развивается почти у трети пациентов во время первой недели приема морфина.

Классификация тошноты и рвоты:

СтепеньТошнотаРвота
0 Отсутствует Отсутствует
I Незначительное снижение возможности приема пищи 1 эпизод рвоты на протяжении суток (24 ч)
II Значительное снижение возможности приема пищи 2-5 эпизодов рвоты на протяжении суток
III Прием пищи невозможен 6 и более эпизодов рвоты на протяжении

суток или необходимость в/в гидратации

IV Отсутствует Необходимость парентерального питания

или наличие осложнений, требующих интенсивной

терапии, коллапс

Обследование:

В первую очередь следует определить причину тошноты и рвоты, что позволит выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациентов. При оценке состояния тошноту и рвоту следует рассматривать как два различных симптома. Оцениваются провоцирующие и облегчающие факторы, частота, распределение эпизодов во времени, объем и характеристика рвотных масс.

Тошнота и рвота у онкологических больных дифференцируется в зависимости от имеющихся синдромов.

При менингизме тошнота и рвота возникают из-за внутричерепного давления и метастаз в костях черепа. При этом наблюдается головная боль и тошнота в горизонтальном положении, отек соска зрительного нерва.

При опухоли органов брюшной полости и таза нередко тошнота сочетается с плохо локализуемыми болевыми ощущениями.

У пациентов со злокачественной обструктивной кишечной непроходимостью боль в животе присутствует у 90% больных, при этом у 75% наблюдаются колики. При высокой непроходимости рвота наступает рано и в большом объеме, при этом признаков вздутия живота и раздражения брюшины может и не быть. При подозрении на толстокишечную непроходимость следует исключить запор.

Гастростаз (остановка деятельности желудка) вызывает боль и тяжесть, чувство переполнения желудка, ощущение быстрого насыщения, метеоризм, икоту, обильную рвоту, приносящую облегчение. Тошнота выражена незначительно.

При метаболических расстройствах тошнота и рвота нередко сочетаются с сонливостью (почти у 50%) и снижением уровня сознания.

Интоксикация также может послужить причиной рвоты и тошноты. При пищевой токсикоинфекции обычно наблюдается боль в животе, колики и диарея.

Тошнота и рвота могут быть вызваны приемом лекарственных средств, движением, а также на фоне тревожного расстройства.

Лечение:

Общие принципы:

  • устанавливается причина тошноты и рвоты;
  • проводится коррекцию потенциально устранимых причин;
  • назначается медикаментозная терапия;
  • проводится коррекция осложнений, связанных с тошнотой и рвотой;
  • при сохранении симптоматики, проводится повторная оценка клинической картины.

Примечание: препараты следует принимать постоянно, а не по потребности.

Общие меры:

  • регулярный прием пищи небольшими порциями
  • прием не менее 6-8 стаканов воды в день;
  • приготовление пищи должно проходить в другом помещении, чтобы больного не раздражали запахи;
  • при приготовлении пищи ориентироваться на пожелания пациента, но избегать острой, жирной или жареной пищи и напитков, содержащих кофеин и алкоголь;
  • при готовке отдавайте предпочтение цитрусовым и углеводам;
  • не следует ложиться сразу после приема пищи.
  • для устранения неприятного привкуса во рту можно использовать мороженое, мятные или фруктовые леденцы, напитки, со вкусом лимона или имбирный эль;

Диспепсия:

Диспепсия – состояние, характеризующееся хронической или рецидивирующей болью или чувством дискомфорта в области верхних отделов живота. Диспепсия сопровождается одним или несколькими симптомами: чувством раннего насыщения, изжогой, тяжестью и вздутием живота после еды, тошнотой.

Среди органических причин диспепсии чаще всего встречаются язвы желудка и 12-перстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс и рак желудка. У 50% пациентов причина диспепсии остается невыясненной.

Объем обследования определяется тяжестью состояния пациента, ближайшим прогнозом. Выявление инфекции хеликобактер пилори и проведение эндоскопии осуществляются по показаниям.

Лечение:

Гастроэзофагельно-рефлюксная болезнь:

Немедикаментозные меры включают в себя: исключение употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца.

Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной пищи и газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания, рекомендуется есть за несколько часов до сна. Подъем головного конца кровати  с помощью подставок  значительно уменьшает интенсивность рефлюкса.

Медикаментозные средства лечения. Рекомендуются невсасывающие жидкие антациды – маалокс, фосфамгель, альмагель и т.д. Метоклопрамид и домперидон повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода.

Запор:

Запор – собирательное понятие для группы функциональных расстройств, проявляющихся стойкой затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией.

Запор является одним из наиболее распространенных симптомов: встречается у 1-6% практически здоровых людей, у 45% пациентов, направляемых в хосписы и отделения паллиативной помощи. У пациентов, получающих опиоиды, без профилактического лечения запор развивается почти в 95% случаев.

Диагностические критерии:

Диагностические критерии функционального запора включают наличие двух или более признаков, существующих в течение не менее 12 недель:

  • менее 3 дефекаций в неделю;
  • затруднения при дефекации;
  • вздутие живота или твердый кал;
  • чувство незавершенной эвакуации;
  • чувство аноректальной блокады;
  • необходимость в мануальной помощи при дефекации.

Классификация:

Запоры могут носить характер временных (эпизодических) и длительных (хронических). Разновидности запоров могут быть связаны с образом жизни, воздействием внешних факторов, эндокринными и метаболическими нарушениями, неврологическими факторами, гастроэнтерологическими заболеваниями или с патологией аноректальной зоны.

Причины запора у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:

  • снижение физической активности: иммобилизация, слабость, невозможность самостоятельного посещения туалета;
  • нарушение питания: уменьшение приема пищи, щадящая диета (с низким содержанием растительных волокон и клетчатки), анорексия/кахексия;
  • дегидратация: недостаточное потребление жидкости, увеличение потери жидкости (рвота, полиурия, избыточное потоотделение);
  • нарушение моторики кишечника: невозможность обеспечения нормального внутрибрюшного давления, тазовые расстройства, кишечная непроходимость;
  • метаболические расстройства: гиперкальциемия, гипокалиемия;
  • прием лекарственных препаратов;
  • депрессия.

Обследование:

Необходимо провести тщательный сбор жалоб и анамнеза, установить факт наличия или склонности к запору. Показанием может быть уменьшение частоты стула (реже 3 раз в неделю), отсутствие утреннего стула, длительный и многоэтапный акт дефекации, требующий дополнительных потужных усилий, плотная консистенция кала, отхождения кала небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения, ощущение препятствия опорожнению, необходимость в помощи для эвакуации кала.

При оценке состояния следует исключить острую кишечную непроходимость: почти у всех больных с полной кишечной непроходимостью наблюдается тошнота и рвота, кроме того, наблюдается боль спастического характера, вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, отсутствие отхождения газов. Причинами запора могут быть такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, системная склеродермия, болезнь Паркинсона, заболевания аноректальной области.

Необходимо выявить возможные осложнения запора: боль в животе или усиление хронической боли у больных с опухолями брюшной полости и забрюшного пространства, вздутие живота, абдоминальный дискомфорт, тошнота и рвота, диарея, геморрой и анальные трещины, задержка мочи.

Каловый завал. Клинические проявления калового завала: длительные запоры, боли в животе, дискомфорт в области прямой кишки, парадоксальная диарея, недержание кала, тошнота, рвота, поллакиурия, недержание мочи.

Врач оценивает состояние кожного покрова больного, исследует живот на предмет вздутия, напряжения, также проводит пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторно-инструментальные исследования обычно включают в себя общий анализ крови, определение кальция, калия, глюкозы, креатинина и ТТГ (тиреотропный гормон). В некоторых случаях проводят рентгенографию органов брюшной полости.

Также следует исключить такие причины запора, как сахарный диабет, гипотиреоз, системная склеродермия, болезнь Паркинсона, заболевание аноректальной области.

Лечение:

Немедикаментозные меры включают в себя соблюдение диеты и питьевого режима: утром натощак стакан питьевой воды за 20-30 минут до еды, а в целом за сутки не менее 1,5 л. Также необходимы физические упражнения, массаж живота, клизмы, психотерапия и физиотерапевтические методы (например, электростимуляция кишечника).

Опорожнению кишечника способствуют: черный хлеб, хлеб, содержащий отруби, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага, урюк. Также необходимы в рационе крупы – гречневая, ячневая, овсяная. Если мясо, то с большим количеством соединительной ткани. Не забудьте про соленья, копчености, маринады, соленую рыбу. Также способствуют опорожнению кишечника: безалкогольные напитки, жиры, сметана, сливки, сладкие блюда, кисели, компоты, кисломолочные продукты, белые виноградные вина, холодные блюда.

Задерживают опорожнение кишечника: сушеная черника, крепкий черный чай, какао, натуральные красные вина, пища в протертом виде, теплые и горячие блюда.

Фармакотерапия запоров заключается в назначении слабительных средств. Преимуществ каких-либо слабительных не доказано, при этом следует помнить, что чем дольше принимает их больной, тем сильнее снижается их эффективность.

Препараты целесообразно назначить 1 раз в 3-4 дня, периодически делая перерывы в приеме. Каждые два года нужно менять слабительные средства.

Кроме слабительных средств, для лечения запоров применяются антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид).

У пациентов, получающих опиоиды, необходимо проводить профилактику запора. Им назначаются комбинированные слабительные препараты и проводится пероральная регидратация (восполнение потерь жидкости через рот).

При лечении установившихся запоров, если стул отсутствует в течение 3 суток и более, следует сделать клизму и назначить ректальные свечи.

Диарея:

Диарея – это изменение частоты и консистенции стула (частота 3 и более раз в сутки при объеме кала не менее 200 г в сутки). У пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, частота диареи возрастает до 10%. Выделяют острую инфекционную диарею (до 2 недель) и хроническую (более 4 недель).

Обследование:

При обследовании больного следует обратить внимание на семейный анамнез, наличие перенесенных операций на органах брюшной полости, панкреатита, сахарного диабета, употребление лекарственных препаратов (слабительных, противоопухолевых). Лабораторные исследования определяются клиническими показаниями и обычно включают общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, биохимический анализ крови, показатели функции печени и ТТГ (тиреотропный гормон).

Лечение:

Немедикаментозные методы включают в себя регидратацию, диету (бананы, рис, яблочный сок и сухари), белое куриное мясо, вареные яйца. Овощи, особенно кабачки, капусту следует исключить из рациона. Для пероральной регидратации наиболее удобные официальные препараты – «Регидрон», «Оралит, «Гастролит».

При острой инфекционной диарее для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан, активированный уголь или ультрадсорб, энтородез, полисорб МП, смекта.

В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение спазмолитиков.

Болезненные ложные позывы к дефекации могут быть ослаблены с помощью микроклизм на основе 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином.

Причиной диареи может быть антибактериальная терапия в случае, если жидкий стул начался после применения препаратов. Он также может сохраняться в течение 4-х недель после отмены антибактериальной терапии.

Дисбактериоз или дисбиоз кишечника:

При дисбактериозе у больного, помимо диареи, отмечается метеоризм, дискомфорт или боли в животе.

Лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, таких как: интетрикс, эрсефурил, нитрксолин, фуразолидон и др. Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков служат бактеримия (наличие бактерий в крови) и угроза сепсиса. При хронических диарейных заболеваниях могут быть назначены антибиотики курсом в 10-14 дней.

Для восстановления нормальной микробной флоры кишечника назначаются пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор) курсом лечения 1-2 месяца или пребиотики (Хилак форте) назначают по 40-60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Механическая желтуха:

Желтуха механическая – патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков.

Наиболее часто механическая желтуха наблюдается у больных раком головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворота печени и метастазами рака другой локализации в печень.

При механической желтухе отмечается пожелтение кожи, зуд, астения, анорексия, чувство дискомфорт и боли в правом подреберье.

Обследование:

Осмотр больного производят днем или при лампе дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается в конъюнктиве глаз, а также на слизистой оболочке мягкого неба или губ. Важным симптомом является увеличение печени и ее болезненность при пальпации.

При длительной обструктивной желтухе может увеличиваться селезенка. Увеличенная селезенка может быть и при раке поджелудочной железы, когда она давит на селезеночную вену.

Обращают внимание и на изменение цвета мочи (потемнение) и кала (просветление).

Для выяснения диагноза назначаются лабораторные анализы мочи и крови, УЗИ печени.

Лечение:

При возможности проводится паллиативное хирургическое вмешательство для декомпрессии желчевыводящих путей. В настоящее время арсенал желчевыводящих методов достаточно широк. При выборе метода врач руководствуется уровнем опухолевой обструкции, распространенностью опухоли и состоянием больного, прогнозируемым временем жизни пациента, наличием угрозы осложнения.

Для лечения кожного зуда назначается налтрексон, сертралин, флуоксетин, миртазапин. Кроме того, необходимо скорректировать дозу препаратов, метаболизирующихся в печени.

Опухолевый асцит:

Злокачественный опухолевый асцит – это патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся вследствие опухолевого процесса.

Злокачественный асцит наиболее часто встречается при карциноматозе брюшины (более 50%), гепатоцеллюлярном раке (10-15%), массивных метастазах в печень (10-15%). Около 7% случаев первичную локализацию рака установить не удается. Наличие асцита обычно указывает на неблагоприятный ближайший прогноз (1-4 мес), за исключением пациенток с раком яичника.

Обследование:

При сборе жалоб и анамнеза обращается внимание на увеличение веса, окружность талии, появление отеков на лодыжках. Пациенты нередко жалуются на снижение аппетита, тошноту, раннее насыщение, ощущение тяжести, дискомфорта или боли в животе, затруднение дыхания. Методы непосредственно исследования жидкости в брюшной полости оказываются информативными только при ее достаточно большом количестве (около 1,5 л).

Признаками асцита могут быть: увеличение талии, недавнее увеличение массы тела, периферические отеки.

УЗИ и КТ позволяют выявить небольшое количество жидкости, которое исследуют на клеточный состав.

Классификация асцита:

1 степень: небольшой асцит, определяемый только при УЗИ

2 степень: умеренный асцит, проявляющийся только умеренным симметричным увеличением живота

3 степень: значительный асцит с выраженным увеличением и растяжением живота

Лечение:

При напряженном асците с клиническими проявлениями наиболее часто проводят лапароцентез– прокол брюшной стенки с целью извлечения выпота, т.е скопившейся жидкости. Не рекомендуется эвакуировать более 5 л жидкости однократно.

Альтернативой лапароцентезу  у пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (около 1 мес) является установка постоянных катетеров и подкожных портов, позволяющих, с одной стороны, эвакуировать асцитическую жидкость по мере ее накопления, а с другой – предотвратить необходимость повторных проколов. При более благоприятном прогнозе целесообразно перитонеовенозное шунтирование.

Внутрибрюшная химиотерапия имеет ограниченное значение в лечении асцита и эффективна только у пациентов с химиочувствительными опухолями (лимфомы, рак яичников, молочной железы).

Всем пациентам, независимо от механизма асцита, показано назначение диуретиков. Спиронолактон назначается в начальной дозе 100 мг/сут 1 раз в день с постепенным увеличением дозы до 400 мг/сут. Для усиления эффекта целесообразно добавить фуросемид в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг/сут. Эффективность мочегонной терапии оценивается по уменьшению веса на 0,5-1 кг/сут.

Различают следующие виды асцита: рефрактерный и инфицированный.

Рефракторный асцит не поддается контролю при том, что проводится адекватная медикаментозная терапия. Лечение такого вида асцита включает комбинированное назначение альбумина, мидодрина и октреотида.

При инфицированном асците у больных отмечаются лихорадка, боли в животе, энцефалопатия. При ухудшении состояния пациента следует как можно скорее провести анализ и посев асцитической жидкости. При подозрении на инфицирование назначаются антибактериальные препараты.

Опухолевая обструктивная кишечная непроходимость:

В основе злокачественной обструктивной кишечной непроходимости лежит нарушение прохождения каловых масс по нижним отделам желудочно-кишечного тракта из-за наличия первичной опухоли или метастазов.

Чаще всего непроходимость наблюдается у больных раком яичников и колоректальным раком. Также наиболее часто он встречается у пациентов с диагнозом рак молочной железы и меланома.

Непроходимость может быть частичной или полной, обратимой или необратимой, развивается, как правило, постепенно, в течение нескольких недель и чаще развивается на уровне тонкого кишечника (более 60% случаев).

Обычно симптомы болезни нарастают в течение нескольких недель и выражаются приступообразными болями в животе, эпизодами тошноты и рвоты и вздутием живота.

Также возможны диарея или полное отсутствие стула и отхождение газов.

Обследование:

Злокачественную обструктивную кишечную непроходимость можно заподозрить на основании характерных жалоб и данных анамнеза. Клиническими признаками служат вздутие живота, кишечные шумы. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. КТ органов брюшной полости более информативно чем рентгенография или УЗИ.

Лечение:

Хирургическое лечение злокачественной обструктивной непроходимости возможно только у 10-30% пациентов. Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению включают в себя: неоперабельность опухоли, распространенный метастатический процесс, массивный асцит, а также тяжелая одышка, кахексия у пациентов пожилого возраста, предшествующая лучевая терапия органов брюшной полости и другое.

В случае, когда полноценное хирургическое вмешательство невозможно, следует рассмотреть возможность стентированиякишечника. Когда через эндоскопический зонд к месту сужения кишки в сложенном виде подводится полый сетчатый цилиндр, который затем расправляется и расширяет просвет кишки. При этом здесь тоже есть противопоказания: карциноматоз брюшины и множественные участки кишечной непроходимости.

Нехирургические методы заключаются в назначении прокинетиков: дескаметазон, метоклопрамид и октреотид. Если указанные меры не дают эффективности, то врач назначает препараты для лечения симптомов – тошноты и рвоты, а также боли.

Анемия:

Анемия представляет собой снижение содержания гемоглобина в крови. Анемия наблюдается почти у 40% онкологических больных. Особенно подвержены анемии пациенты, получающие химиотерапию.

Врач во время обследования определяет тяжесть анемии, устанавливает ее характер и выявляет потенциально устранимые причины. Объем обследований зависит от клинической картины и ожидаемой продолжительности жизни.

Лечение:

Коррекция анемии зависит не столько от уровня гемоглобина, сколько от выраженности клинических проявлений и от ожидаемой продолжительности жизни.

При наличии потенциально устранимых причин анемии, таких как: кровотечение, дефицит железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, необходимо по возможности их устранить.

У пациентов с относительно благоприятным ближайшим прогнозом и отсутствием макроцитоза (присутствие в крови эритроцитов) и активного неконтролируемого кровотечения следует рассмотреть вопрос о проведении гемотрансфузии (переливание крови). Объем гемотрансфузии не должен превышать 2-4 дозы в сутки, а во избежание развития сердечной недостаточности необходимо профилактическое назначение фуросемида. Целевое значение гемоглобина составляет более 10 г/дл.

Обычно эффект от гемотрансфузии сохраняется в течение 2 недель. Прекращение гемотрансфузий оправдано у пациентов с объемом кровопотери, превышающим возможность трансфузионной терапиипри отсутствии адекватного венозного доступа, а также клинического эффекта от лечения.